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两个缝翼作动器都被找到，全部被撞击后起火损毁，但有证据表明缝翼是缩回的。
10 月20 日信息
在10 月20 日召开的ICASS 年会上，西班牙方面提供了一份交流文件，利用REASON
模型对此次事故进行了分析，指出FAA 的适航审定、NTSB 的安全建议跟踪以及MEL 程
序等事故潜在的组织和系统因素，尤其对MD 飞机起飞告警系统的设计是否符合
AC25.703_1 中5.b.(3)、5.c.(9)、5.d.(1)以及AC 25.1309-1A 中7.g 等适航条款提出
质疑。
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10 月29 日信息
2008 年10 月29 日，EASA 针对此次事故发布适航指令AD 2008-0197，强制要求所
有DC-9 系列(-10、-20、-30、-40、-50、-81、-82、-83、-87)和MD-81,MD-82,MD-83,MD-87,
MD-88, MD-90-30 以及波音717-200 飞机运营人，在每次起飞发动机启动前检查起飞告
警系统。该指令生效日期为2008 年11 月12 日。
原文件地址：
http://ad.easa.europa.eu/blob/easa_ad_2008_0197.pdf/AD_2008-0197_1
三、小结
虽然还没有最终的结论，但通过一段时间以来对这次事故相关信息的跟踪，我们猜
测此次事故的可能原因是：机组没能执行滑行检查单，确保襟翼和缝翼被设置为起飞构
型，事故的影响因素包括，起飞告警系统(TOWS)没有工作，没能及时提醒机组起飞构型
设置问题。
通过追踪的信息，我们建议：
1、告诫机组人员排除外界干扰，认真执行起飞检查单；
2、要求机务人员认真研究故障保留对飞行的影响，并做好与机组的交流；
3、强制在每次起飞前检查起飞告警系统(TOWS)，尤其是MD-82 和类似飞机。
附录：美国西北航空公司MD-82 客机在底特律坠毁事故简介
1987 年8 月16 日20:46 美国东部夏令时，一架美国西北航空公司DC-9-82 客机（注
册号N312RC）在底特律都会机场3C 跑道起飞后不久坠毁，机上人员包括6 名机组人员
和149 名乘客，该机执行底特律到菲尼克斯的NW255 航班。
该机距跑道末端大约1200~1500 英尺时抬前轮，几乎跑道末端离地。起飞后飞机向
左和向右分别倾斜过约35 度坡度，在左翼碰到一个跑道东北距离跑道末端2760 米的灯
柱后开始连续撞障碍物，直至撞地。飞机因撞击和起火而损毁，地面也损失惨重。
事故共造成机上6 名机组人员和148 名乘客遇难，1 名乘客（4 岁儿童）重伤；地
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面2 人遇难，1 人重伤，4 人轻伤。
NTSB 认定这次事故原因是：机组没能执行滑行检查单，确保襟翼和缝翼被设置为
起飞构型，事故的影响因素包括，起飞告警系统(TOWS)没有供电，没能及时提醒机组起
飞构型设置问题。起飞告警系统(TOWS)没电的原因不能确定。
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国际航空安全信息交流第十期
NTSB 公布科尔根航空事
故调查报告
--聚焦飞行员训练问题
中国民航大学民航安全科学研究所
2010 年5 月
目录
○、事故简述...............................................1
一、飞行过程...............................................1
二、调查结论...............................................5
2.1 调查发现............................................. 5
2.2 可能的原因........................................... 8
三、训练相关问题探讨.......................................8
3.1 飞行机组监控技能训练................................. 8
3.2 机长考核不合格和训练问题............................ 10
3.3 补充训练和额外的监督................................ 11
3.4 飞行员训练记录...................................... 13
3.5 飞行员记录改进法案.................................. 15
3.6 领导能力的训练...................................... 17
3.7 失速训练............................................ 18
3.8 推杆器训练.......................................... 21
3.9 尾翼失速训练........................................ 22
四、安全建议..............................................24
五、小结..................................................28
NTSB 公布科尔根航空事故调查报告，聚焦飞行
员训练问题
○、事故简述
2009 年2 月12 日，美国东部标准时间22:17，一架科尔根航空公司庞巴迪DHC-8-402
Q400 型客机（注册号N200WQ）执行大陆连线3407 航班，在向布法罗国际机场(BUF)进
近过程中坠毁在距机场东北方向5 海里的居民区中。机上2 名飞行员、2 名乘务员和45
名乘客以及1 名地面人员不幸遇难，飞机因强烈撞击和撞击后起火而损毁。该航班依照
联邦法典第14 卷第121 部要求运行，事故发生时处于夜间目视气象条件（VMC）下。
2010 年2 月，美国NTSB 发布2009 年2 月发生在布法罗的科尔根航空DHC-8-400
坠机事故调查结论，与人们最初关注的机组疲劳和机组违反清静驾驶舱原则相比，调查
中发现的飞行员训练相关问题更加值得我们深入探讨和借鉴。
一、飞行过程
该航班机长和副驾驶的运行基地都位于新泽西州纽瓦克市的纽瓦克自由国际机场
（EWR）。2009 年2 月11 日，机长完成了一个2 天的飞行任务后，最终于15:44 飞抵
纽瓦克。还是在同一天，副驾驶于太平洋标准时间（PST）19:51 从其位于华盛顿州西
雅图附近的家出发前往纽瓦克（途径田纳西州孟菲斯国际机场，MEM），在事发当天6:23
到达纽瓦克。在2 月12 日的13:30 预定报到时间之前，机长和副驾驶都在科尔根机组
休息室里被看到。飞行机组在当天的前两个航班计划是从纽瓦克飞往纽约州大罗切斯特
市的罗彻斯特国际机场（ROC）然后返回，但由于纽瓦克的大风天气和由此造成的机场
地面延误，航班被取消。
该公司在18:00 签派放行了3407 次航班，并预计离场时间是19:10，计划在航线
上飞行53 分钟。该航空公司执行3407 航班的飞机注册号为N200WQ，它于18:54 到达
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民航安全资料1(98)
