曝光台 注意防骗
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中开发成本分析工具以帮助经理人确定并提供给上级管理者一个关于投资回报
与长期效益的计划。”
目前，已经从各种建议方案中选择出了针对航空公司的最好战略。“没有适
合一切的方案，”Maurino 说。“战略有助于促进围绕恰当应用现有机载技术和正
在应用的技术这一问题进行反复思考，有助于成熟的标准运行程序施实和提高机
组人员的危机意识的培养，也可以向他们展示如何采取恰当的对策降低[不慎]
启动滑梯的风险。考虑到个人安全，机组人员必须意识到打开已预位舱门对他们
自己和航空器外人员的物理伤害。滑梯启动的成本及操作影响是非常明显的，这
会影响航空公司帐本底线，这个帐本底线反过来会在财政困难时期影响机组人员
自己的利益。”
现实世界的例子
从一起最常见类型的事件报道中我们可以认识到，环境条件会使机组人员分
心。“一架[空客A320]因为不确定的天气原因延误，停在机坪，温度越来越高，”
2001 年3 月的事件报告称。“辅助动力装置和1 号高压引气活门不工作了。乘务
员询问机长是否能打开客舱后部的舱门透透气。乘务员在打开门之前忘记解除舱
门预位，导致滑梯放出。飞机滑回登机口。”
由于不正确的预位指示重复的打开和关闭舱门导致了某些误放滑梯事件的
发生。“在飞机推出前我们在1L 舱门的乘务员不慎启动了滑梯，” 副驾驶在2002
年4 月提交的一份自愿报告中说到。“登机桥刚刚从航空器上移开，登机口服务
人员已经离开了。…在飞机推出和发动机起动之前，电子式中央警告监控系统显
示1L 门没有关好。…机长使用对讲机选择了一个频道和我对话，简单的讨论了
再次开关舱门的问题。在这时，我们可以听到1L 舱门解锁并打开。在位置C 的
飞机乘务员说，‘等下，滑梯还处于预位，’紧接着滑梯启动了。因为改换飞机消
耗了几分钟，我们晚点了；刚完成飞行任务的机组人员说1L 舱门太难关到位
了。…晚上晚些时候，在另一家机场，其他机组说他们对这个问题（难以关好）
作过记录，通过整夜维修重新给舱门进行了装配，因此并不应延误。也许，在第
一次报告这个问题时就通过维修进行很好的安装，就会减少滑梯误放的可能。”
另一次事件，2006 年8 月，一架空客A300 的机长错误的打开了一扇舱门。
这个机长的报告写道，“我到机组主登客舱门关好门准备离港。我关闭了那扇舱
门…给滑梯预位并放好安全销。我测试了舱门关好提示音。显示正常。我接着检
查了头顶上的两个舱门指示器，均显示红灯没关好。我没有正确的按反顺序操作，
而是试图通过门把手重新开关舱门。在提起舱门把手时，就像预期设计的那样滑
梯的触发装置启动，只是滑梯仍在原位。门开始打开，但滑梯没有完全展开，只
是部分地从舱门储存器中被推出。…滑梯不能完全充气放出[安全销防止了滑梯
充气]。维修人员最终不得不释放了滑梯以拆下和更换滑梯组件。”
可靠的资料
2004 年，一个由12 家航空公司和空客公司的代表组成的核心小组与IATA
配合开始开发工具包。大部分的代表是客舱安全经理，客舱机组培训领导，飞行
安全经理/主管和设备产商专家。“另20 家航空公司和波音[商业航空公司代表]
评估了这个工具并在工具包定型之前给予了反馈，”Maurino 说。在这个小组选
定方法以确定航空公司拥有的运营报告中哪些数据可以显示这些事件如何发生
之后不久，这个方案得到了改进。在2007 年初期IATA 的客舱安全特别工作小组
发布的第三版工具包模块专门解决了这一问题，并完善了指南。
后来的主动报告—基于2003 年1 月1 号至2005 年12 月31 号IATA 的安全
趋势评估分析和数据交换系统(STEADES)收到的210 份航空安全报告—发现不慎
启用滑梯事件中客舱机组人员因素占47%，并且2005 年这些事件主要发生在宽
体航空器中；这些事件中的70%中断了航空器运行；在三年期间，这个数字在降
低。不久IATA 成员意识到不只一家航空公司遇到这样的问题。
“许多(成员)航空公司惊奇的发现其它成员也遇到同样的问题/原因，不论
是哪个地区的营运人,他们也都发生过不慎启动滑梯事件，，”Maurino 说。“有成
功经验的人让大家分享他们的专家意见，其他人借鉴运用。”
数据阐明原因
在保密的前提下，航空公司为特别工作组提供其拥有的事件数据、案例研究、
成本细分，标准运行程序和培训材料。“所有这一切IATA 不去确认和识别其来
源，”Maurino 说。波音和空客也向特别工作小组简明的介绍了他们代表性的设
计理念，防护机制和防止不慎启用滑梯的技术。
“IATA 的安全部门分析数据以评估机队滑梯误放概率,并进行了事件的统
计分析,”他说.部门数据—事件的数目除以承运人部门数目—这个数据用于研究
机队事件。IATA 的特别工作小组成员和LOSA 成员在美国奥斯汀的德克萨斯州大
学也为客舱作业开发了一个版本的威胁和错误管理（TEM）方法。“特别工作小组
应用TEM 框架进行事件调研和详细的事件分析以确定导致事件再次发生的因素
和开发预防策略，”Maurino 说。
工具包的重点内容
这个工具包模块以回顾应用IATA 最佳实践作为标准运行程序(SOPs)的正常
舱门操作为开始，同时承认现有的航空公司SOPs 的内容可以替代模块内容。一
个具有舱门的彩色特写境头图片和滑梯控制的模块，聚焦于被特别小组称为“优
点”和“缺点”的几种航门设计特点—如果理解不正确就可能会引发问题的特点。
正常的最佳操作包括：
通过客舱内巡回交叉检查相对的舱门的预位与非预位情况，进行近距离
目视检查；
通过对讲机来向班机乘务长确定认舱门预位状态—有时候称为客舱管
理者或是飞行服务经理；
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民航安全资料1(163)
