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12 月，该机共重复出现154 次与惯性基准系统直接或间接相关的缺陷，主要
是左侧的（1 号）系统。
2. 在缺陷反复出现的情况下，没有证据表明该公司的维护部门按照737 飞机维
护手册直接解决惯性基准系统异常，而是采用格架改装作业、交换惯性基准
单元的位置和相关组件，复位电路断路器以及清洁连接点等办法解决。
3. DFDR 数据表明，存在飞行员报告中提到的地速错误，这一点需要更换惯性
基准单元。
3.3 民航局方面维护相关的发现
1. 没有证据表明，在2006 年12 月之前，民航局采取主动措施保障亚当航空公
司纠正他们波音737 机队大量存在的惯性基准系统缺陷问题。
2. 没有证据表明，民航局方面意识到亚当航空的组件可靠性程序没能保证该公
司机队中飞机的组件有效适航。
3.4 其他发现
虽然不构成事故的影响因素，在调查中发现了如下问题：
1. 直到最近的2007 年11 月，仍在机队范围内的重复发生IRS/IRU 故障，为了
解决这一重复发生的问题，事故发生后，工程上监察检查程序进行了变革，
但没有见效。
2. 管制员在08:15 宣布INCERFA（情况不明阶段），而理想情况下他应该在07:39
宣布；在09:08 宣布ALERFA（告警阶段），而理想的况下他应该在08:09 宣
布。
四、原因分析
1. 机组成员之间没有有效协调，机长没有分配各自该承担的任务，没有实施机
组资源管理。
2. 机组成员都在关注于如何解决惯性基准系统的故障，没有人操纵飞机。
3. 自动驾驶仪断开后，飞机超过30 度的右坡度，驾驶员空间感丧失。
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4. 亚当航空公司的驾驶员训练大纲没有包括完整的或部分的解决惯性基准系
统故障的内容。
5. 驾驶员没有受过飞机不正常状态改出训练，包括空间感丧失。
其他辅助因素
1. 事故发生时，亚当航空公司没有解决在3 个月内该公司机队重复发生的惯性
基准系统适航问题。
2. 亚当航空公司维修工程部门的监察检查不力，没有保证重复发生的缺陷得以
矫正。
五、安全建议
事故发生后，NTSC 针对调查中发现的促成事故的问题，向印尼民航局和亚
当航空公司发出安全建议，其中
针对惯性基准系统适航维修问题，安全建议5.4、5.5、5.6；
针对飞行中导航系统故障处置，安全建议5.4、5.11；
针对机组资源管理，安全建议5.11；
针对飞机不正常状态改出，安全建议5.7、5.8。
同时也针对搜寻援救中遇到的问题，给相关单位发出安全建议（安全建议5.3、
5.9、5.10），以下是安全建议的具体内容。
2007 年7 月26 日，印尼国家运输安全委员会（以下简称NTSC）随初始事
故调查报告KNKT/07.01/01.01 发出如下安全建议：
安全建议5.1（给民航局）
目前最紧急的是亚当航空公司其他飞机的现状，如果PK-KKW 的维护状况
是亚当航空公司机队的典型情况的话，为了防范该公司运行过程中存在的
不利风险，NTSC 建议民航局：
注意初始事实报告中1.18.3 段中描述的内容（注：译者未找到原始报告）；
尽快要求对亚当航空公司机队进行更进一步的检查；
彻底检查亚当航空公司维护程序的恰当性和执行情况。
安全建议5.2（给民航局）
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由于安全飞行的重要性，为了防范航线飞行过程中不利的风险，NTSC 建议
民航局立即要求：
所有运营人检查他们的训练和运行程序，确保他们的飞行员得到足够训
练以辨识和规避危险天气，确保飞行员在已知的或预期的危险天气条件
下严格遵守危险天气避让飞行程序；同时飞行员应该持续意识到自己的
位置，在偏离指定航线时报告原因。
所有运营人检查他们的训练和运行程序，确保他们的飞行员得到足够训
练，能够正确地初始化机载飞行管理系统。
注：此条安全建议是在认为天气是事故的可能影响因素的情况下做出的。
安全建议5.3（给民航局）
为了提高飞行安全和导航水平，NTSC 建议民航局立即要求：
1. 麦卡沙高级空中交通服务公司（以下简称MAATS）具有民航局批准的
运行程序；
2. MAATS 人员应该接受符合ICAO 标准和包括在MAATS 程序在内的雷
达制造商的培训；
3. MAATS 应该具备足够的符合运行要求的管制人员（每一个扇区1 名指
挥员1 名计划人员）；
4. MAATS 每2 到3 个月对每名管制人员在模拟机上进行一次复训
（EUROCAT 要求）；
5. 民航局规定雷达校准周期；
6. 民航局检查管制方面飞行计划轨迹显示的应用；
7. 管制员再次确认按照飞行计划轨迹何时目标飞机在雷达屏幕上的位置；
8. 在向其他扇区移交时管制员再次确认飞机的位置；
9. MAATS 检查在雷达屏幕上应用彩色（绿色）显示他们的授权。
2007 年10 月8 日，NTSC 向民航局和亚当航空公司发出如下建议：
安全建议5.4（给民航局和亚当航空公司）
a.民航局的规章应该确保航空器运营人深切关注重复发生的惯性基准系统
故障，确保他们采取最有效的措施减少这类故障引起的导航问题；
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b.民航局的规章应该确保检查航空器运营人对机组的训练大纲，尤其是惯性
基准系统、导航系统故障部分。
2007 年11 月28 日，NTSC 向民航局和亚当航空公司发出如下建议：
安全建议5.5（给民航局）
NTSC 建议民航局尽快确定在印尼的737 机队中惯性基准系统的适航状态
标准，以确保惯性基准系统故障不会重复发生。其中应该包括（但不限于）
a.确保印尼航空器维修单位具有适当的程序确保惯性基准系统完整可用
b. 确保印尼航空器维修单位工程师经过合适的培训，能够彻底解决惯性基
准系统故障，而不是简单的更换惯性基准单元和相关组件以及清洁连接点。
安全建议5.6（给亚当航空公司和其他印尼运行波音737 的航空公司）
NTSC 建议亚当航空公司和其他印尼运行波音737 的航空公司尽快确定在
印尼的737 机队中惯性基准系统的适航状态标准，以确保惯性基准系统故
障不会重复发生。其中应该包括（但不限于）
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民航安全资料1(117)
