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报告(GAMET)提醒机场和机组人员有约30%的可能性出现孤立雷暴。重要天气
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报告(SIGMET)是针对德国发出的,但不包括靠近瑞士的边境地区和瑞士境内。
遭遇意外颠簸前约15 分钟,在预计航路的南面,一个强大孤立雷暴单体开
始形成,顶高达到3 万9 千英尺高度。第二个孤立雷暴单体,在预计航路以北形
成,顶高到3 万英尺。这两个雷暴单体中都有强烈的雷电活动,两个雷暴单体之
间的区域雷电现象较弱。遭遇意外颠簸时两个雷暴单体已经开始合并,南边雷暴
单体已经发展成一个成熟雷暴。遭遇意外颠簸20 分钟后雷暴单体合并成了一个
雷暴带。
德国气象部门说,机组人员无权使用区域预报,而重要天气报告也不能断定
他们的飞机会在航路上遇到颠簸。所以在慕尼黑时机组根本没想到航路上会有雷
暴活动。事后雷达数据帮助气象部门得出结论,该雷暴单体正处于成熟期,因而
在其附近飞行会遭遇到颠簸。
德文事故调查报告下载地址:
http://www.bfu-web.de/cln_007/nn_223970/DE/Publikationen/Untersuchung
sberichte/2009/Bericht__09__5X009__A321__Turbulenz,templateId=raw,pro
perty=publicationFile.pdf/Bericht_09_5X009_A321_Turbulenz.pdf
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事故调查报告:雅库特航空AN24 机腹拖地中断起飞
2010 年2 月4 日,在俄罗斯雅库茨克,由雅库特航空公司运营的一架安东
诺夫AN–24 型飞机(注册号为RA–47360)搭载38 名乘客和4 名机组人员执行
R3-425 号航班,从雅库茨克飞往奥廖克明斯克[机场代码:UEMO](俄罗斯),航
班起飞时已经延误。当地时间07:33(世界协调时2 月3 日22:33),当飞机起飞
滑跑时,左侧引擎失去推力,机长决定中断起飞。但是起落架已收回,这导致飞
机机腹触地最终停下,不过飞机还在跑道上。乘客和机组人员全部撤离飞机,应
急救援人员很快将左侧引擎的火扑灭,没有人员受伤,机体损伤需进一步评估。
图1:事故飞机
机场因此关闭数小时,直到飞机被起重机举起,起落架放下,随后飞机凭借
自身的机轮被拖到停机坪。05R/23L 跑道是雅库茨克唯一一条跑道,长3400 米
(11150 英尺),以前的05L/23R 跑道已被关闭。
以上描述来自事故发生后的新闻报道。
2010 年5 月,俄罗斯联邦州际航空委员会(MAK)公布了他们的最终调查报
告(俄文),他们总结这起事故的可能原因为:
起飞滑跑期间当飞机仍在地面上时,由于空间方位迷失和对飞行的错误感
觉,机械员在没有得到飞行员命令的情况下过早收起起落架。随后,尽管又将
起落架控制杆推回到放下位置,但并没有阻止这一罕见情形的发生。
其他原因还有,缺乏在起飞阶段将飞机控制转交给副驾驶的程序,飞行机
械员将飞机转入离地构型的职责不明确,以及由于内话系统关闭造成的机组成
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员之间缺乏交流。
图2:飞机右侧主起落架
MAK 称,在飞机进入起飞滑跑且飞机仍在地面上时,飞行机组人员喊了一声
“takeoff continue(继续起飞)”,同时加速到决断速度,机械员松开油门推杆
并把手放到起落架推杆上。机长建议副驾驶早点“lift the nose(抬头)”,当
速度比Vr(表速124 节)约低30 节时,为减小滑跑时的震动,副驾驶将机头抬
起离地。机械员把这句话误认为是收起落架的命令,看到前起落架离地,飞机看
上去已处于飞行状态,因此机械员收起起落架。飞机机腹开始迅速下沉,直到左
侧螺旋桨击中跑道表面。机长决定中断起飞,螺旋桨调至顺桨。飞机靠机腹滑行
停下,同时由于与跑道摩擦产生火花,火花还进入了飞机客舱。之后,飞机停下,
机长开始疏散机上人员。
飞机受到严重损伤,包括机身结构,左侧螺旋桨,两侧机翼根部支撑结构,
机轮轮胎和襟翼等损坏。
该名飞行机械员(47 岁)累计飞行时间9500 小时,其中安东诺夫AN-24 为
5320 小时。
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MAK 分析认为,当飞机在地面时起落架锁可以防止飞机的起落架收起,但是
当油门推杆被向前推至25+4 度时,起落架右侧减震支柱减压或者其他保险开关
解除了起落架的锁定时,起落架锁就会失效。但调查发现,保险开关并未被触及。
MAK 进一步分析发现,在不平坦的跑道表面,在远低于离地速度时右侧减震
器可能不会被压缩。
俄文事故调查报告下载地址:
http://www.mak.ru/russian/investigations/2010/report_ra-47360.pdf
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事件调查报告:捷星航空A320 墨尔本机场实施复飞仍下降
2007 年7 月21 日,一架澳大利亚捷星航空公司空客A320 飞机(注册号
VH-VQT)执行从新西兰基督城飞往澳大利亚墨尔本的JQ-156 航班,在向墨尔本
机场27 号跑道ILS 进近时有雾,这促使机组在离地203 英尺决断高度时,由于
缺少足够的目视参考而中止进近实施复飞。但是,飞机没有转换到预期的复飞模
式并持续朝跑道下降,直到机组在离地38 英尺时手动操纵才阻止了飞机持续下
降,飞机开始爬升。机组尝试第二次进近,这次进近被再次取消,飞机正常转换
到预期的复飞模式。接着飞机改航澳大利亚阿瓦隆机场并安全着陆。
飞机延误了3 个小时后到达墨尔本机场。
2010 年2 月24 日,澳大利亚运输安全委员会(ATSB)发布了他们的最终调
查报告,总结如下:
起作用的安全因素:
当第一次执行复飞程序时,机长没有正确地将油门杆移动到起飞/复飞位置。
航空器运营人改变了复飞的标准操作程序。这个改变导致飞行机组在第一次
复飞开始阶段不了解飞机的飞行模式所处状态。[重大安全问题]
其他安全因素:
航空器运营人在改变复飞程序时,没有进行风险分析,他们的安全管理系统
也没有要求实施这一行动。[重大安全问题]
飞行机组在第三方培训机构接受了初始认可培训,但没有经历运营人使用程
序和系统的培训,直到此次事件发生以后。[次要安全问题]
当修改复飞的标准操作程序时,航空器运营人没有遵守普遍使用的文件变更
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民航安全资料1(160)