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点的西北约20 公里)机上154 名乘客和机组成员全部遇难。
发生相撞后，N600XL 机组又9 次呼叫巴西利亚空中交通管制部门。相撞发生后的
第3 分钟(16：59：54)，马瑙斯空中交通管制部门重新恢复了与公务机的雷达联络，二
次雷达又开始显示N600XL 的识别符号。但仍未能与N600XL 机组建立起直接通讯。而且，
N600XL 机组试图通过空中运行的呼号为“Polar 71”的飞机与马瑙斯空中交通管制部
门建立联络的努力也失败了。N600XL 机组试图获得引导到卡欣布空军基地进行紧急着
陆，与此同时马瑙斯空中交通管制部门也收到了N600XL 通过二次雷达发出的“7700”
的紧急告警信号，尽管空中交通管制部门管制员多次呼叫N600XL，但一直未能建立起
双向通讯联络。在17：13：16 时，空中运行的“Polar 71”飞机机组取得了与马瑙斯
空中交通管制部门的联系，并向管制员转告了N600XL 发布的预警信息。N600XL 安全
地在卡欣布空军基地着陆。整个事故及紧急着陆过程中，机上人员无伤亡发生。
三、事故调查结论
巴西航空事故调查与预防中心（CENIPA）是巴西负责航空事故调查的机构，主持
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这次事故调查。美国NTSB 作为N600XL 的航空器注册国和波音737 航空器制造国的以
及两机电子设备制造商Honeywell 的代表参与本次事故调查。
经过两年多的努力，CENIPA 于2008 年12 月发布了该事故的最终调查报告，长达
266 页。NTSB 对该报告严重争议，作为该报告的附件，发表了自己的结论。
CENIPA 的原始报告可以在
http://www.cenipa.aer.mil.br/relatorios/Midair%20Collision%20Final%20Report%20(Englis
h%20version).pdf 下载，NTSB 的版本可以在
http://www.ntsb.gov/Aviation/Brazil-CENIPA/Midair_Collision_Final_Report_1907_(Englis
h_version)[1]_Redacted.pdf 下载。
在这个报告发布前一天，设在马托格罗索的联邦法院驳回了所有针对N600XL 机组
关于疏于应急程序和通信中断的指控，但是关于危及航空运输安全的指控仍在审理中。
CENIPA 在报告中强烈指责N600XL 机组，说他们没有恰当的准备这次飞行，缺乏
关于该型飞机的相关知识，这严重降低了他们的情景意识。CENIPA 还说，N600XL 的
应答机被关闭了，可以排除任何技术故障，不过他们也说，没有证据表明应答机是故意
关闭的。该报告也指责了空中交通管制，说管制员没有遵循通信失效和/或没有应答信
号时的程序。但该报告没有明确指责两架飞机被获准在同一航路同一高度相向飞行，维
持N600XL 飞错高度层这一观点（虽然该报告确认N600XL 机组被获准在FL370 飞行）。
NTSB 强烈反对CENIPA 的观点，指责两架飞机被获准在同一航路同一高度相向飞
行。当然NTSB 也承认，N600XL 的应答机非常可能是无意识地被关闭了，这和N600XL
与管制员之间缺乏通讯一样是事故的重要影响因素。
NTSB 继续在关于这一事故调查的信函中写道，N600XL 没有违反任何规则，对此
CENIPA 没有提出异议。
由于巴西航空事故调查与预防中心是巴西空军（FAB）的一个部门，而巴西空军负
责提供巴西境内的空中交通服务，所以N600XL 机组认为，他们的报告倾向于巴西空管
部门，有违公正。
根据国际航空规则，空管单位对确保飞机之间保持仪表飞行间隔负完全责任，这一
点即使没有诸如雷达、应答机那样的任何技术设备也要保证（例如程序管制），在某架
飞机通讯失败/没有通讯的情况下也要确保间隔。
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应答机和TCAS 一样作为附加的技术设备，是在仪表飞行规则存在很久以后才出现
的。TCAS 的意义在于人失误后提供另一种安全保护，失误的可能是空管人员也可能是
飞行员，也可能是两个都有失误。但TCAS 决不试图也没有能力象空中交通管制那样提
供间隔甚至替代空中交通管制。
CENIPA 表示PR-GTD 机组和戈尔航空公司737 的运营没有任何问题。
CENIPA 的主要结论
N600XL 方面
与N600XL 机组相关的，如下主观不足被确认。
针对本次飞行缺乏足够的计划，缺乏驾驶该机型的相关知识，出发前没做简报，非
故意的改变了应答机设置，注意力不分主次，没有觉察到应答机已不再发送信号，与空
管单位通信出现问题时认知迟钝，没有执行通信失效时的程序。
飞行员较差的飞行中情景意识是这次事故发生相关因素。从这次飞行的准备阶段开
始，飞行员就认为这只是“例行公事”，这种态度贯穿了机组执行此次飞行任务的其他
阶段，和其他因素一起，使得原本比较差的情景意识水平进一步降低。
对于本次飞行没有进行足够详尽的飞行前准备，这一点是受该公司习惯性程序的影
响，这些对于建立一个指导本次飞行的心智模型形成负面影响。
匆忙的出发和来自乘客的压力，妨碍了飞行计划过程中的知识准备，对飞行前和出
发过程中的一系列行为造成了消极影响。
机组的动态行为表现出如下特点，缺乏任务分工，对飞行缺乏足够的监视，不正规。
这些是由于缺乏载重平衡计算知识，以及明显缺乏操作该机型的经验造成的。
而且，缺乏该公司制定的针对该机型的供飞行员使用的标准操作程序。
在这样的情况下，无意中关闭应答机的情况发生了，这很可能是飞行员不了解该机
型和该机的电子设备的结果。机组没有意识到应答机的关闭，由于缺乏情景意识，机组
没有意识到已经达到TCAS 预警条件，同样由于缺乏情景意识，使得机组也没有意识到
他们与ATC 的通信出了问题。虽然他们保持在最后一次管制员许可的高度飞行，但他
们在近一个小时的时间里在该方向上飞行在一个非标准的高度，而且没有向ATC 进行
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过确认。
飞行员表现出来的能力不足与组织决策和飞行实施程序有直接关系：选派不适当的
飞行员，针对本次飞行任务没进行足够的训练，针对本次飞行计划中的航路程序机组没
有完全参与。
巴西空管方面
需要重点指出的是，由于事故涉及的巴西管制员拒绝接受面谈，隐藏了个体因素对
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民航安全资料1(113)
