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声，该声音一直重复出现直到录音结束。FDR 数据显示当自动驾驶仪断开时，飞机速度
为131 节。FDR 数据表明驾驶杆在22:16:27.8 被向后拉， 1 秒钟后发动机油门杆增加
到70°（档位是80°）。CVR 然后记录了一种加大发动机油门的声音，FDR 数据表明发
动机油门已经大约增加到75%的扭力矩。
FDR 数据同样显示，在发动机油门增大的时候，飞机开始抬头，并向左边滚转，左
机翼下降，滚转角度达到了45°，然后又向右滚转。当飞机向右滚转再次到达机翼的
水平状态时，22:16:34，推杆器被激活（气动失速后，Q400 推杆器通过推杆使飞机低
头来减小机翼迎角），之后襟翼选择0 度。22:16:37，副驾驶告诉机长她已经把襟翼收
回。FDR 数据可以证明襟翼在22:16:38 已经开始收回；就在那时，飞机空速为100 节。
FDR 数据同样显示在飞机开始往回（向左）滚转前，向右滚转角度达到了105°，推杆
器再次被激活（22:16:40），此时飞机俯仰角为-1°。
22:16:42，CVR 记录显示机长发出了一阵咕哝的声音。FDR 数据显示在飞机开始向
右滚转之前向左滚转角达到了35°。而后，副驾驶询问她是否应该收回起落架，机长
回答道“收回”。飞机的俯仰和滚转角度已经分别到达了25 度（飞机机头向下）和100
度（右机翼向下），此时飞机急剧下降，推杆器再一次被激活（22:16:50）。FDR 数据
表明襟翼在22:16:52 时全部收回，也就是在此时，CVR 里记录了机长的声音，“我们
在下降”，随后一声巨响。飞机和一间居民房发生了相撞（地面事故的发生），随后飞
机起火。CVR 在22:16:54 时停止了记录。
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二、调查结论
2.1 调查发现
1. 飞行机组有适当的执照，而且根据适用的联邦法规有资格承担这一航班。
2. 飞机依照联邦法规恰当的取证、配备和维护。
3. 飞机残件并未显示出任何碰撞前结构、发动机或者系统故障，也没有任何迹象
表明飞机除冰系统有问题。
4. 负责该航班进近到布法罗尼亚加拉国际机场的空管员恰当履行职责，并在失去
与该航班的无线电联络以及该机雷达信号消失后反应迅速、恰当。
5. 这一事故是不可能有幸存者的。
6. 机长不恰当的向后拉驾驶杆以应对抖杆器的触发导致飞机机翼失速。
7. 由积冰引起的极小的飞机性能退化不影响飞行机组驾驶和操纵飞机的能力。
8. 飞行仪表上呈现了足够长时间的与抖杆器将要触发相关的明确提示，包括指示
空速与低速提示之间的差数不断减小，空速趋势向量向下指向低速提示，飞机
的显示指示空速数字颜色改变以及飞机机头过度上仰，时间也足够让飞行员采
取纠正措施，但是两名飞行员都未对这些提示的出现做出响应。
9. 无法从现有证据中确定出机长未能意识到抖杆器将要触发的原因，但是在低速
提示明显时副驾驶要是及时意识到即将发生的事件，她所做的工作将很可能降
低事故发生可能性；两个飞行员都没能发现这种情况是他们的监控责任和工作
负荷管理明显失败的结果。
10.当抖杆器启动时飞行机组没有考虑到参考速度开关的位置。
11.机长本应不假思索的应对抖杆器的触发，但是他错误的飞行控制输入与训练不
符，反而是充满了吃惊和困惑。
12.机长没有认识到推杆器推杆减小迎角是改出失速的恰当的一步，他对抗推杆器
的错误的飞行控制输入使情况恶化。
13.机长不像是在有意的试图实施平尾失速改出动作。
14.没有证据表明Q400 型客机更容易平尾失速。
15.虽然无法从现有线索中确定出副驾驶收襟翼和建议收起落架的原因，但是这些
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行为都不符合公司失速改出程序和训练。
16.Q400 型客机空速表缺乏低速觉察特性，例如低速提示上方增加黄色条或者空速
指示随着速度向低速指示下降而变成琥珀色，这样就会有助于飞行机组察觉到
低速状况的发生。
17.除了视觉显示正在出现低速指示外，抖杆器触发前本应有个听觉警告提供冗余
提示信息，这样可能会在抖杆器抖动前引起飞行员的及时响应。
18.机长没能有效管理航班（1）发起交谈延迟了检查单的完成并且违反了静默驾驶
舱程序；和（2）创造了一个及时察觉错误受阻的环境。
19.该事故飞行机组所犯的监控错误表明，仍然需要明确的飞行员积极监控技能训
练。
20.科尔根航空公司标准运行程序在该事故发生时没有促进有效的监控行为。
21.对升级机长进行具体的领导技巧训练会有助于规范化和增强一名机长在航空运
输运行中所需的关键命令授权技巧。
22.由于涉及违反静默驾驶舱纪律的事故持续出现，FAA 和航空业合作行动迅速解
决这一问题是必要的。
23.该机组成员飞行时的表现不符合他们接受过的机组资源管理（CRM）训练以及
FAA 机组资源管理手册中的理念，包括机长偏离标准操作程序而副驾驶没有质
疑这些偏离。
24.该航班飞行员工作效能很可能由于疲劳而降低，但是效能降低程度以及它对飞
行时发生的工作缺陷有多大影响还不能下最终定论。
25.所有的飞行员，包括通勤去运营基地上班的飞行员，每个人都有责任明智地管
理他们的不当班时间，并且有效利用现有的休息时间，这样他们回到岗位时才
能胜任职责；这次事故中的飞行员并没有这么做，他们在这次飞行事故前的那
个休息时间段里使用了不当设施。
26.科尔根航空公司没有积极地寻求解决，在它的主要通勤基地上存在的，与运营
相关的飞行员疲劳可能造成的风险。
27.运营人有责任识别与通勤相关的风险，实施策略缓解这些风险，以确保他们的
通勤飞行员胜任职责。
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28.副驾驶的生病症状不大可能直接影响她飞行时的工作效能。
29.机长在职业生涯早期没有建立一个良好的姿态仪表飞行技术基础，而且他在基
本飞行控制和仪表飞行上的持续疲软没被发现和妥善处理。
30.补充训练以及对训练不足和训练不合格的飞行员进行额外监督会有助于确保飞
行员掌握安全飞行的必需技能。
31.科尔根航空公司的飞行员训练电子记录未包含足够的细节以便公司或者它的主
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民航安全资料1(100)
