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6、美国航空公司的维修人员由于这种情况间歇性出现的特性，加上ATSV 电路问
题的历史情况；另一方面缺乏ATSV 空气过滤器失效的历史经验，以及没有ATSV
空气过滤器失效的故障指导材料，所以在发现发动机不能启动的问题后，错误地
把重点放在了ATSV 和发动机启动系统的配线上。
7、美国航空公司的维修人员重复使用了未经批准的维修程序，包括通过使用撬
动设备按动空气涡轮起动器控制阀手动强制按钮的方式手动启动事故发动机，导
致手动强制按钮内部的销子弯曲。
8、在开始起飞滑跑时，左侧空气涡轮起动器控制阀手动强制按钮内部的销子弯
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曲导致ATSV 在发动机高功率情况期间非指令性开启，引起空气涡轮起动机进入
自由转动状态，最终导致其内部严重损坏。
图2：ATSV 主要组件示意图（未按比例）
9、打开的ATSV，进而失效的空气涡轮起动机让更热的气流和/或炽热的火星进
入了发动机吊舱，很有可能就是这次飞行中着火的根源。
10、易燃的液体，例如润滑油、液压油或燃油在发动机中都有，然而火灾造成的
损害使得很难查出是由于哪种易燃液体引起的。
11、飞行员没能立即发现ATSV 打开指示灯亮，是由于它所在的位置、静态的显
示方式以及其自身颜色所造成的；而且飞行员发现灯亮时，并没有立即采取任何
措施，这是由于ATSV 打开被认为是一种异常状况，不需要立即采取行动，而此
时他们正专心处理与ATC 人员的通讯和起飞后飞机构型的改变上。
12、将ATSV 打开指示灯连入主警告系统可能会有助于飞行员发觉ATSV 发生异常
状况的存在，然而，非故意的结果，例如中断起飞时也可能引起ATSV 打开指示
灯亮，所以在FAA 确定是否需要强制对MD-80 机队的ATSV 打开指示灯做修改之
前还需要有很多工作要做。
13、飞行员未能恰当地分配任务，包括检查单的执行和无线电通信，他们也没能
很好的处理他们的工作负担，这使得他们在处理关键驾驶舱工作时的能力受到了
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影响，例如完成正确的检查单程序。
14、在先前的飞行员培训或飞行历史中并没有找到先例来解释他们在这次飞行事
故中拙劣的表现。
15、在关键时刻，飞行员中断对发动机起火/损坏/分离的紧急状况检查单程序的
执行耽搁了火情的处理，并使得出现了其他的问题。包括液压系统压力的损失，
这一状况使得前起落架未能打开。
16、考虑到飞机的高度，以及缺少时间准备在前起落架未放情况下着陆的情况下，
机长决定复飞是合理的选择。
17、在飞机着陆后，机长决定不进行紧急撤离，这和公司的指导手册意见一致。
因为火情并不严重，而且飞机救援和灭火人员对残余的火情进行了有效的控制，
所以这一决定是合适的。
18、在有燃油从发动机机舱溢出后，事件指挥人员让乘客下飞机的决定是明智的。
19、副驾驶没能明确的理解气动燃油交输活门把手和发动机火灾把手的关系（这
很可能的是由于公司对这一问题的指导和培训不够），这就导致了副驾驶非故意
的向左侧发动机引入燃油，引起了不必要的潜在火灾隐患。
20、提高飞行员训练方法，以应对多系统同时故障的处理、同时多个需完成的任
务以及工作负担的增加。这将有助于飞行员在经历单一和多个异常/紧急的情况
时，拥有所需的技巧和决策能力。
21、起飞前驾驶舱里轻松的氛围，对飞行中和着陆后飞行员对情景的反应造成了
影响并开创了不好的先例。损坏了标准运行程序和检查单提供的安全边界，增加
了乘客和机组人员的危险。
22、运行程序要求，当飞机发生重大事件后在远离停机位的地方停下来后，应该
为紧急撤离进行设置。这样当需要紧急撤离时，会加速撤离的完成。
23、在紧急情况期间，乘务员没有遵照公司的指导和培训向机长转述可能相关的
信息。
24、波音和PTI 公司对ATSV 空气过滤器的检查标准不足以发现早期的过滤元件
外部网的疲劳断裂，而且由于ATSV 空气过滤器的设计，过滤元件内部网的疲劳
现象观察不到。
25、美国航空公司维修人员使用的维修程序没有遵照手册和指导材料，而且其持
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续监视和分析系统(CASS)没能发现和纠正这一缺陷，直至它们促成这一事故。
在调查了此次事故后，国家运输安全委员会提出了如下建议。
给联邦航空局：
通过评估MD-80 飞机的空气涡轮起动器控制阀(ATSV)误开启的事件，以及
ATSV 开启指示灯与主警告系统联接的有效性来决定是否所有的MD-80 飞机
都需要改装成使ATSV 开启指示灯与主警告系统联接。一旦评估完毕，要求
所有必要的修改。(A-09-21)
要求主任运行监察员评估运营人的对紧急情况下的飞行员任务分配和工作
负荷管理的指导和培训，以确保这些材料中有类似陈述，“在可实行的范围
内，飞行员在执行检查单时不应执行其他不重要的操作，例如无线电通话。”
(A-09-22)
要求MD-80 系列飞机的运营人将气动燃油交输活门和发动机灭火手柄关系的
相关信息，融入到他们的培训项目和书面指南中。(A-09-23)
确定应对单个和多个紧急/异常情况的训练的最佳实践方式。(A-09-24)
当安全建议A-09-24 中要求建立的，应对单个和多个紧急/异常情况的训练
的最佳实践方式确定后，要求这些实践方式融入到所有运营人的被批准的训
练计划中。(A-09-25)
要求运营人给飞行员提供指导材料，要求飞行员和乘务员在飞机经历重大事
件后远离停机位停止时，积极监控各个紧急出口是否可用，并将飞机和客舱
为紧急撤离进行设置。以便需要紧急撤离时，能加速撤离的进程。(A-09-26)
修订咨询通告AC120-48，“飞行机组成员和乘务员的通信和协作”，根据过去
20 年间相关事故和事件的经验教训和研究得出的最新行业知识，更新关于飞
行组成员和乘务员在紧急情况和反常条件下通信的指导材料和培训。
(A-09-27)
要求波音公司为MD-80 系列飞机设定适当的时间间隔，定期更换空气涡轮起
动器控制阀的过滤器。(A-09-28)
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民航安全资料1(135)
