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抬前轮过程中,TAILSKID 信息短暂显示,意味着飞机在起飞过程中擦尾。机长使用了
最大推力,紧接着抖杆器短暂触发,之后飞机正常加速爬升。机组参考快速参考手册,
飞机放油后在超重的情况下安全返航着陆。
调查发现,无燃油重量(ZFW)被错误的当作起飞重量(TOW)输入到运行人的计算机起
飞程序(CTOP) 中,这使得计算出来的起飞速度比实际重量需要的要慢得多。
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1.1.2 飞行历程
该机执行从英国曼彻斯特飞往牙买加蒙特哥湾的定期客运航班,运营机组来自伦敦
/盖特维克机场,副驾驶负责操纵飞机,当时,曼彻斯特某些滑行道上正在施工。
登机前,机组电话联系服务代理,传递旅程信息请求最后的舱单。一登机机组就将
除起飞重量以外的所有CTOP 所需信息输入,因为起飞重量需要从舱单中获取。舱单信
息在标准的起飞时间到达,错误的起飞重量被输入到CTOP,计算出来的起飞速度和减
推力设置值被输入到飞行管理计算机,15 分钟后该机被推出。
飞机开始滑行时雨下的很大,考虑到外界温度起飞时发动机防冰不需要开,滑行过
程中副驾驶利用CTOP 重新计算起飞速度,告知机长计算出来的速度没有变化。
起飞滑跑过程中,机长感觉飞机加速迟缓,可能实际重量比计算的重量要重,所以
喊话V1 时延迟了10 到15 节。副驾驶拉起时飞机反映缓慢,抬前轮过程中EICAS 短暂
显示TAILSKID 信息,意味着飞机在起飞过程中擦尾。机长使用了最大推力,紧接着抖
杆器短暂触发,副驾驶在继续保持飞机正的爬升率的情况下降低了飞机的俯仰角。
在起飞检查单完成之后襟翼收回之前飞机继续安全爬升和加速,ATC 获知信息后通
知机组说没有在跑道上发现碎片。执行完TAILSKID 信息的快速检查单后,飞机放油,
在超重的情况下安全返航。
飞机尾部轻微受损,机务人员检查20 分钟后,宣布飞机可以继续投入运营。
1.1.3 机组证言
机长表示说在本次飞行之前,他总共在767 上飞过6 个空航段,所以这样低的起飞
速度没有引起他的警觉。同样,由于他的基地不在曼彻斯特,所以他特别注意受施工影
响的滑行路线,这些使他在检查副驾驶提供的起飞速度时分散了注意力。他还说,推迟
推出引起的时间压力也对他产生了干扰,没能注意到起飞速度的异常。
副驾驶同意机长关于滑向跑道过程中需要注意力的证言,落地后他检查CTOP,很
快意识到无燃油重量的当成起飞重量而被错误输入进去。他还评论说,飞机的飞行管理
计算机(FMS)应该能够通过无燃油重量和载油数据自己计算出起飞重量,这至少能够
保证收襟翼速度是正确的。
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1.1.4 起飞速度
当把无燃油重量输入CTOP,计算出来的速度,也就是这次事件中机组使用的速度,
比正确的起飞重量输入得出的结果少20 节左右,如表1 所示:
表1
输入到CTOP 的数据实际数据
起飞重量(公斤) 117,951 172,351
V1(节) 124 143
Vr(节) 133 154
V2(节) 138 160
1.1.5 安全措施
作为结果,机组接受了CTOP 上的强化训练,顺利通过航线检查。运营人还向所有
的飞行员发出如下通知:
主题:计算的起飞性能
操作变更
要求立即生效,当进行性能计算时,两个驾驶员必须分别独立从舱单中提取起飞重
量数据,写在运行飞行计划(OPF)中的重量不能使用,因为引入它可能造成潜在的错误。
CDU 飞行前程序、舱单检查程序和性能计算程序不需要额外更改。
显然,两个飞行员都对舱单进行检查还是一个好做法。
操作手册修订
OMA 8.20.2.6 飞行前程序将在下一个修订周期做如下修改
计算机起飞性能计算(C-TOP)
操作手册B 部分第4 章,CTOP 的一般程序和使用说明
在完成CDU 起飞前程序后,两名飞行员都应该拿到运行飞行计划(OPF)和舱单,二
者应该独立从舱单中提取起飞重量数据,并利用CTOP 进行计算,计算的前提,例如风、
跑道状况、是否使用防冰等PF 应该喊话。
支撑信息
最近的事件突出了利用笔记本上的CTOP 程序进行性能计算可能造成错误的隐患,
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机组由于不经意的错误,使用了无燃油重量而不是起飞全重进行起飞性能计算。在这一
事件中疏忽受到了其他因素的影响,这些因素造成了机组的压力。
程序虽然制定得比较仔细,但也可能碰巧被中断而出现问题,所以鼓励飞行员检查
OMA 和OMB 中的相关起飞前程序。
在我们的日常运营中经常面临商业/时间压力,然而这些也不允许在安全方面有任
何妥协,我们的飞行技能列表中给出了如何处置这些问题的指导。
1.2 G-OJMC 低速起飞事件
1.2.1 概要
2008 年10 月28 日,一架英国A330-243 客机(注册号G-OJMC)在牙买加蒙特哥湾
/桑斯特国际机场起飞,由于起飞性能计算错误,起飞过程中使用了错误的起飞速度。
抬前轮时,飞机没能按预期离地,因此机长选择全推力,之后飞机安全离地并正常爬升。
调查发现运营人用于性能计算的计算机工具的操作程序存在缺陷,除此之外,没有发现
其他失误。
通过对以前发生的起飞性能事故/事件的研究表明,事件发生的数量和潜在的严重
程度足够需要采取额外的安全措施,使之能够在行业中应用并且通过规章强制实施。
两条安全建议由此而制定。
1.2.2 飞行历程
机组报告说他们在UTC 时间02:45(当地时间21:45)到达牙买加桑斯特国际机场
执行飞往英国的航班。飞行机组包括1 名机长、1 名副驾驶和1 名额外的驾驶员,他是
一名A330 航线机长,同时拥有A320/A321 教员资格。
在起飞前准备过程中,机组找不到该机的性能手册,因此在UTC 时间04:00(当地
时间23:00)机长通过移动电话联系公司在英国的签派部门,要求利用空客的飞行运营
综合平台(FOVE)计算机系统计算数据。签派员是在英国接的电话,电话通讯很顺利,语
音很清晰,相关信息由机长告知签派员以便通过FOVE 系统进行计算,这些数字信息也
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被复读给机长,随即电话被交给副驾驶重复这一过程以便交叉检查。机长和副驾驶表示
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民航安全资料1(76)