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们目前掌握的数据还远远不够，存在NTSB 讨论的数据有效性问题，所以相关的工作还
需要进一步加强，同时两个规章涉及的信息系统的数据融合问题也需要解决。
附录：NTSB 安全建议原文
见附件。
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国际航空安全信息交流第二期
NTSB 就07 年ERJ-170 冲
出跑道事故召开听证会
--讨论复飞指令发布和机组疲劳等问题
中国民航大学民航安全科学研究所
2008 年5 月
目录
一、引言........................................................................................................ 1
二、事故描述................................................................................................ 1
三、调查结论................................................................................................ 1
四、原因分析................................................................................................ 3
五、安全建议................................................................................................ 4
六、点评........................................................................................................ 4
NTSB 就07 年ERJ- 170 冲出跑道事故召开听证会，讨论
复飞指令发布和机组疲劳等问题
一、引言
2008 年4 月15 日，美国国家运输安全委员会（NTSB）召开听证会，公布了2007
年2 月18 日美国短途航空公司（Shuttle America）ERJ-170 客机在俄亥俄州克里夫兰
霍普金斯国际机场着陆时冲出跑道事故的调查结论。同时NTSB 公布了事故调查报告的
结论、事故原因和安全建议部分，用于进一步讨论和修改。主要讨论以下三个方面的安
全问题：
（1）天气恶化情况下放弃着陆以及在污染跑道上最大着陆性能的飞行训练；
（2）复飞喊话指令的标准操作程序；
（3）飞行员疲劳问题。
二、事故描述
2007 年2 月18 日美国东部标准时间15 点06 分，美国短途航空公司（Shuttle
America）执行达美航空联运公司6448 航班的一架Embraer ERJ-170 客机（注册号
N862RW）在俄亥俄州克里夫兰霍普金斯国际机场28 号跑道着陆时冲出跑道末端，碰到
仪表着陆系统（ILS）的天线并撞上机场的防护栏，飞机前起落架在冲出跑道过程中折
断。机上有71 名乘客、2 名机组人员和2 名乘务人员，其中3 名乘客受轻伤，飞机因
撞击严重损坏。事故发生时天正在下雪，处在仪表气象条件下。
三、调查结论
1. 机长和副驾驶均持有符合联邦法规的执照，拥有飞行的资格。
2. 事故飞机是按照联邦法规的要求取证、装备和保养的。没有证据表明撞击前存在飞
机结构、发动机或系统失效。
3. 虽然在事故飞机飞行的大部分时间克里夫兰霍普金斯国际机场都处在目视飞行规则
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天气条件边界内，但该飞机进近时天气迅速变坏，据报告进近和着陆期间天气为中
到大雪。
4. 负责事故航班的进近、塔台管制员合格的履行了职责，确保机组及时掌握到天气和
跑道条件等相关信息。机场工作人员也一直注意着跑道状况，并根据经FAA 批准的
机场清除跑道积雪程序清除了积雪。事故发生后的应急响应及时。
5. 由于飞行机组已被告知下滑台不可用，他们本不应该按照仪表着陆系统最低标准进
近，而应该拉起，下达简令，按航向信标台最低标准（下滑台不工作）进近。
6. 机长看不清跑道要求复飞，这时副驾驶不管能否看到跑道都应该立即实施复飞。
7. 副驾驶未按指令立即复飞，这时机长本应再次重复复飞的要求，或者，如必要的话
应接管飞机的操纵。
8. 副驾驶恰恰在着陆前无法看清跑道，他应该放弃着陆尝试并立即实施复飞。
9. FAA 目前对放弃着陆的训练要求并不是最佳的，因为它没有考虑到在天气迅速变坏
的情况下飞行员也需要放弃着陆的可能性。
10.飞行员需要对着陆距离进行估算，因为他们了解到达当时的情况，需要在计算的着
陆距离基础上增加至少15%的安全裕度。这起事故进一步说明飞行员需要依据估算
结果进行着陆。
11.基于公司程序及飞行训练标准，事故飞机在6017 英尺（1834 米）长跑道的2900 英
尺（884 米）处接地，是不可接受的接地点过远。
12.机组人员没有最大限度地使用反推和刹车；如果他们那样做了，飞机很可能在跑道
末端前停住。
13.确保飞行员能够在污染跑道上最大限度地使用反推和刹车使飞机安全停住，这一对
飞行员的专门培训能够提高飞行员技能，有效完成与本次事故类似的着陆。
14.28 号跑道的跑道安全区仍未符合FAA 标准。
15.短途航空公司机长指令不使用逃生滑梯是不适当的，因为他没有同时具备飞行机组、
现场救援人员以及消防人员的知识，而且他的指令也限制了乘客下机的选择。
16.机长使用不严密的术语要求“复飞”，没有清楚地坚持复飞指令，同时公司程序未明
确写明可以由监控飞机的飞行员发出这一指令，这些因素共同促成副驾驶未停止进
近。
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17.负责操纵飞行的和负责监控的飞行员都应该能够提出复飞，因为可能其中一位驾驶
员发现了潜在的不安全因素，而另外那位没有察觉。
18.失事航班飞行过程中机长是疲劳的，这大大影响了他的工作能力。
19.虽然副驾驶在此次事故前飞行任务安排过于密集，但没有足够证据证明疲劳影响了
他在此次飞行中的工作能力。
20.美国短途航空公司出勤政策上的缺陷使其效能受到影响，主要表现在政策的相关细
节未用条文具体规定，和飞行员沟通也不够，尤其是以疲劳为由请假所涉行政问题
及后果。
21.美国短途航空公司没有具体条文来管理出勤政策，导致公司部分飞行员包括失事飞
机的机长因害怕承担后果在生病或疲劳时不敢请假。
22.机长未向公司报告他的疲劳情况，也没有请假休息。他把自己、机组成员和旅客的
生命置于危险的境地，而这本是可以避免的。
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民航安全资料1(74)
