曝光台 注意防骗
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可能发现起落架的状态。
CIAIAC 发布了四条安全建议，一条是关于处理襟翼系统的，另外三条是有
关处置特情（正常的飞行被不正常的事件中断/打破）时机组的资源管理的建议。
西班牙文版事故调查报告下载地址：
http://www.fomento.es/NR/rdonlyres/4737C38E-3672-4923-A275-A324DE9D73
5E/70933/2007_003_A.pdf
英文版事故调查报告下载地址：
http://www.fomento.es/NR/rdonlyres/90065E0C-8C69-4FDB-8A38-6AD952C4B5
60/70935/2007_003_A_ENG.pdf
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事故调查：巴西潘塔那航空ATR42 圣保罗机场偏出跑道
2007 年7 月16 日，一架巴西潘塔那航空公司的ATR-42-500 小型客机（注
册号PT-MFK）搭载21 名乘客和4 名机组人员，从圣保罗州阿拉萨图巴飞往包鲁，
之后飞往圣保罗/孔戈尼亚斯（Congonhas）机场，由于大雨导致包鲁机场关闭，
飞机直接飞往圣保罗。当检测机场跑道面的降落条件时（因为下雨致使道面有积
水），机组预计将会进入孔戈尼亚斯机场的进近等待。然而，飞机最终由雷达直
接引导降落在17R 号跑道。在获得着陆许可后，飞机在17R 跑道接地。前起落架
刚刚接地，飞机就立刻开始转向左边，偏出了跑道，前起落架与一个混凝土块发
生了碰撞致使前起落架坍塌，左边主起落架和轮胎损坏。此后飞机滑出100 米，
期间与一些灯的碰撞进一步导致右边的主起落架和轮胎损坏。飞机继续滑过滑行
道C，最终停在草坪上。机组关闭了发动机，人员撤离了飞机。事故中没有人员
伤亡，但飞机损坏严重，失去维修价值。
图1：混凝土块
此次事故第二天，一架巴西TAM 航空公司A320-233 客机（注册号PR-MBK）
执行JJ-3054 次航班在孔戈尼亚斯机场着陆过程中撞上燃油站和一处TAM 公司的
建筑物，造成机上187 人和地面12 人遇难，可见“2007 年7 月17 日TAM 航空
公司A320 客机在圣保罗机场冲出跑道撞向燃油站”的新闻。
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巴西事故调查局（以下简称CENIPA）在发布的最终调查报告中指出了事故
的可能原因为：
由于当地刚下过小雨，机场道面比较湿滑，飞机着陆后发生了滑水现象。
当飞机开始向左偏时，飞行员右脚蹬舵的行为让滑水现象变得更加严重。事故
的影响因素是在飞行员的训练中，未能指导飞行员在飞机发生滑水时不应使用
与滑行方向相反的脚舵。
CENIPA 列出了以下几项的调查结果：
1.机组人员具有相应的执照，适合执行该航班任务。
2.飞机是合格的，并且适合执行该航班任务。
3.由于天气条件导致包鲁机场关闭，飞机无法降落，选择孔戈尼亚斯机场备降。
4.孔戈尼亚斯机场17R 号跑道的摩擦系数超过了要求的最低标准。
5.跑道的宏观结构深度低于要求的最低标准。
6.跑道面没有开槽以加快积水的排放。
7.飞机向左偏转。
8.飞行员蹬了右舵。
9.飞机与跑道左侧的障碍物发生相撞。
10.飞机出现了严重的损坏。
11.机上没有人员出现伤亡。
12.疏散工作进行缓慢。
13.有未能确认的人关闭了前轮转向装置。
14.该跑道没有跑道端安全区（RESA）。
CENIPA 无法测试前轮转向装置，因为在与混泥土块碰撞时前起落架遭到了
破坏并强制收回。主起落架支柱上的刹车装置和液压系统表现正常，没有发现存
在故障或过热的迹象。主起落架的4 号轮胎（右首外侧）在滑水过程中出现了损
坏。
CENIPA 称，17R/35L 号跑道自2004 年起就开始出现一些问题，据了解是因
为该跑道的摩擦系数没有达到规定的标准。2006 年3 月22 日，一架波音737-400
飞机（注册号PR-BRC）在该跑道着陆时出现了滑水现象，飞机在跑道末端停止
时距前面的溪谷只有很短的距离。因此，巴西机场当局Infraero 于2007 年初关
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闭了该跑道，并对道面进行重新铺筑。然而同年的6 月29 日在该跑道重新投入
使用时，道面还没有开槽，许多飞行员说在湿滑的条件下刹车很困难。
在ATR-42 偏出跑道事故和A320 的坠机事故之前，巴西机场管理局除了对该
跑道的条件评估外，还与巴西航空工程师委员会进行过讨论，试图通过测量以确
保在正常和不利的天气条件下跑道摩擦系数保持在0.5 以上。在该跑道重新投入
使用之前，道面测试结果表明摩擦系数在0.68 至0.70 范围内，这样该跑道才
被允许恢复使用。2007 年7 月19 日，CENIPA 在雨中对湿滑的跑道做了另一项测
试，然而测量到的摩擦值只有0.35，虽然仍高于最低要求，但是低于规定中建
议的标准。经CENIPA 鉴定，宏观结构深度没有符合规定标准是造成减速系数不
佳的原因。CENIPA 推断，事故当天跑道面上存在的积水把摩擦系数降低到一个
不确定的数值。
CENIPA 称飞行数据记录器中记录的数据表明，随着主起落架接地，减速值
为0.019G，然而早些时候降落的飞机减速值为0.2 G 至0.3G。两秒钟后，减速
值仍为以前降落时的一半。这个不正常的现象是由于道面和轮胎之间的摩擦力偏
低造成的。飞机接地时速度为95 节，其中主起落架轮胎估计滑水速度为80 节，
前起落架轮胎滑水速度估计为65 节。
飞行数据记录器也显示飞机在降落前左侧发动机产生了一个高于右侧发动
机的扭矩，这就导致了一个顺时针方向（右旋）的偏航动量。当螺旋桨进入到它
的反螺距位置时，螺旋桨会在此刻产生一个逆时针方向（左旋）的偏航动量。然
而经CENIPA 的测试确定，扭矩差还不足以影响到飞机的方向控制。
不管是主起落架还是前起落架都没有产生足够的抓地力，整个起落架出现打
滑/滑行（横向/侧向和纵向）结果导致刹车和方向控制的无效。驾驶舱话音记录
器显示方向的失控使机组很是惊讶。
当机组蹬右脚舵时，主起落架轮胎正在作为转动的轴，然而这一操纵造成了
主起落架轮胎附着力的减少，从而增加了向左的偏移。
事故发生后，调查人员发现前轮转向装置的开关位于关闭的位置，即前轮转
向系统处在一个没有加压的状态。然而，没有任何驾驶舱机组人员和其他有机会
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民航安全资料1(143)
