曝光台 注意防骗
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a.确保印尼航空器维修单位具有适当的程序确保惯性基准系统完整可用
b. 确保印尼航空器维修单位工程师经过合适的培训，能够彻底解决惯性基
准系统故障，而不是简单的更换惯性基准单元和相关组件以及清洁连接点。
2007 年12 月12 日，NTSC 发出如下建议：
安全建议5.7（给民航局）
NTSC 建议民航局确保所有印尼航空公司在他们包括初始培训和复训的训
练大纲中包括如下内容：
a.飞机不正常状态改出训练，包括在地面学校和模拟器中
b.空间感丧失及其影响
安全建议5.8（给亚当航空公司）
NTSC 建议民亚当航空公司检查他们的训练大纲，确保在他们的初始培训和
复训中包括如下内容：
a.飞机不正常状态改出训练，包括在地面学校和模拟器中
b.空间感丧失及其影响
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2008 年3 月17 日，NTSC 与事故最终调查报告同时发出如下建议：
安全建议5.9（给印尼运输部）
NTSC 建议运输部检查相关法律和程序，确保发生航空事故，残骸需要从水
下打捞时，能够及时获得打捞能力及资金保证。特别是按照ICAO 附件十
三5.7 的要求，需要及时打捞和读出飞行数据记录。
安全建议5.10（给印尼第一机场经营管理公司Angkasa Pura I）
当通信中断航空器及其机上人员的安全令人疑虑，或者航空器在预计到达
时间30 分钟后仍未到达时，需要宣布INCERFA（情况不明阶段）；当通信
中断航空器及其机上人员的安全令人担忧，或者航空器在预计到达时间60
分钟后仍未到达时，需要宣布ALERFA（告警阶段）。
NTSC 建议Angkasa Pura I 检查他的标准程序，当雷达信号消失时，有可选
择的办法主动识别和评估航空器的困境，传达给管制员。标准程序应该确
保符合ICAO 关于宣布INCERFA 和ALERFA 的要求。
安全建议5.11（给亚当航空公司）
NTSC 建议亚当航空公司，检查机组训练的效果，尤其是关于机组资源管理、
安全关键系统以及包括快速参考手册在内的标准操作程序的恰当应用。
六、后记
PK-KKW 事故后的十几个月内，亚当航空公司又发生了两次事故。
2007 年2 月21 日，一架印度尼西亚亚当航空公司Boeing 737-33A 客机（注
册号PK-KKV）在泗水/朱安达机场(WRSJ)重着陆，造成机翼附近机体变形、断
裂，失去了修复的价值。事故飞机上有148 名乘客，没有人员重伤的报道。据称
重着陆是由于风切变引起的。
2008 年3 月10 日，一架印度尼西亚亚当航空公司Boeing 737-400 客机（注
册号PK-KKT）在印尼巴淡岛国际机场(WIDD)大雨中着陆时失去方向控制，飞
机偏出跑道，左侧机翼损坏，5 人受伤。
最近的PK-KKT 事故后，亚当航空公司的租赁方（该公司的所有飞机都是
租的）停止了租约，印尼民航局出于安全原因下令亚当航空公司停飞。
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韩国KAIRS 安全公告GYRO 第88 期
2007 年4 月
忙则生乱
韩国有句俗语叫“忙则生乱”。它的意思是即使是在艰难的情形之下你也要控制自
己。如果你是飞行员，你必定有过几次惊恐的情景让你背后惊出冷汗。那时，你一定因
为不知道该怎样处理这些事情而神魂颠倒，并且之后你会后悔做错那些事情。这就是应
急程序被建立和实施的原因。通过对报告系统中有关人为因素的一些报告的研究，发现
大部分事件都是因为没有坚持执行规定程序而发生的。当有条不紊的程序在任何情况下
被正确执行时，显然我们会得到积极的结果。欲速则不达！
在飞机有缺陷的情况下不恰当使用MEL
我正从停机坪滑出准备起飞，飞机的中部油箱被装得满满的，这使飞机很重。为了
应对EICAS 发出的“中部燃油泵”信息，我反复开关了两次，但是这条信息仍然在那不
停地闪烁。我拿出检查单，同时请F/O（副驾驶）按照MEL 检查程序。依据MEL，我们
应该打开一个C/B。他们说可以继续起飞，因为飞机系统在执行检查单后已经关断了，
我向公司的维修部门解释了当时驾驶舱中发生的一切，并询问打开C/B 程序是否可行。
我决定除非这里出现影响飞行的问题，否则正常离场。F/O 说看起来没有出现影响飞行
的问题，并且我也没有亲自检查MEL。稍后在巡航途中，我检查了一下MEL，发现起飞
性能损失中有一项是关于燃油泵故障影响中央燃油使用造成的问题，而我在这里正好犯
了一个错误。我分析了如果附加缺陷而备降的可能性，但是基本上我打算继续向目的地
机场飞行。另一方面，我会通知公司这架仁川归航飞机将受到的MEL 上的惩罚，并且如
果错误没有被及时纠正并让公司把这个情况转告目的机场。经过这次事件，我明白了在
检查MEL 的同时，在CRM 的基础上要和F/O 进行彻底的交流，并把它养成为一种习惯
是
多么的重要。
要求尤其是在飞机有缺陷的情况下使用MEL，仔细检查相关的条款是很重要的。很
容易倾向于以一种对解决问题方便的方式来解释这些条款；但是，经过与F/O 或者维修
人员进行充分的讨论后再做决定才是最安全的方法。
飞机起飞时由于零部件失灵而紧急着陆
在飞机起飞抬前轮过程中，机长席和F/O 席的PFD 上，纵向条消失了，而横向条显
示向左倾斜。而后，FCP 上的几个开关和按钮连续不能正常工作。我们注视备用面板（速
度表，罗盘）来推断当时的情况得出这是紧急情况的结论。在宣布这是紧急情况之后，
我们马上要求雷达引导降落。在使用原始数据的情况下，通过目视进近，我们依靠ILS
在33L 跑道着陆，当时空中放油126,000 磅后的着陆重量为470,000 磅。
如果在飞机抬前轮时你发现到飞机有问题，推荐遵循V1 程序。如果速度已经大于
V1，那么像上述事例那样执行规定程序包括空中放油程序才是安全的。
违反ATC 放行指令并爬升到更高的高度
从北京机场起飞后，在雷达监视服务下执行SID（标准仪表离场），F/O 违反了4,000
英尺的高度限制，超出600 到700 英尺。
那天，F/O 是飞行培训，在飞机起飞后他正在执行SID。当飞机通过大约1,200 英
尺时，一位离场管制员发出了放行指令，“左转向WF 飞行，保持4,000 英尺（1,200 米）”。
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民航安全资料1(118)
