曝光台 注意防骗
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程序。[次要安全问题]
在现有的澳大利亚民航安全当局（CASA）的条例和命令中没有关于第三方飞
行机组培训机构的条款。同样，对培训结果的责任不明确。[次要安全问题]
其他重要发现：
航空器运营人没有遵守他的安全管理系统中的事件报告要求，这是他的运行
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手册的一部分，也没有遵守运输安全调查法案2003 的报告要求。
澳大利亚运输安全委员会表示，他们在2007 年7 月26 日收到来自捷星航空
公司的关于此次事件的初始信息。信息显示机组执行了复飞，但飞机没有转换到
复飞模式，这需要机组通过手动操纵控制航空器。报告中没有提及增强型近地警
告系统（EGPWS）已经发出了警告。基于初始的信息，澳大利亚运输安全委员会
并没有立即展开调查。捷星航空公司进行了初始调查，并且在8 月2 日发现QAR
记录中存在EGPWS 警告记录。但是捷星航空公司并没有将这一调查发现通知给澳
大利亚运输安全委员会。
在澳大利亚媒体对这起险些造成灾难的事件进行报道之后，2007 年9 月11
日，澳大利亚运输安全委员会联系捷星航空公司，获得了补充信息。根据这些信
息，ATSB 有理由对此事件展开调查。
澳大利亚运输安全委员会报告说，在2006 年9 月到2007 年3 月期间，捷星
航空公司更改了快速检查单中的复飞程序，将检查飞行状态信号牌这一项从第三
步移动到选择起落架收上这一步后面。这一修改是在没有执行相应的风险评估下
完成的。这一修改被认为只是标准操作程序的变化，所以没有要求进行风险评估。
捷星航空公司有两个不同的复飞程序，一个是标准复飞程序，另一个是从中
间高度开始的复飞程序，当开始复飞时飞机不在进近的最低高度时使用。这种中
间复飞程序要求飞行员将油门杆推到起飞/复飞位置，然后根据需要减小推力。
检查单提示，推力设定为起飞/复飞推力时需要将飞行管理系统设定为复飞模式，
否则飞行管理系统将使飞机按原定飞行计划顺序飞往后续目标航路点。
从基督城机场起飞前，天气预报显示墨尔本机场可能有雾。在进近过程中机
组了解到有许多飞机因为缺少目视参考而复飞。当他们开始向27 号跑道进近时
采用了低能见度程序，意味着机长使用自动飞行系统（自动驾驶仪在航向道和下
滑道模式，自动推力系统控制发动机的推力从而保持飞行的速度）。油门杆保持
在爬升推力位置。
当飞机下降到203 英尺时，机组没有继续着陆的足够的目视参考，所以开始
复飞。机长回忆说，在第一次进近过程中他将油门杆推到起飞/复飞位置，之后
将它收回到爬升推力位置。他听见发动机转动加速，并感觉到速度增加以及飞机
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明显上仰。飞行速度增加，但是副驾驶没有“向上爬升”的喊话，并且飞行指引
仪俯仰指令杆也没有上仰。他不确定飞机的状态，因此断开自动驾驶并开始手动
操纵飞机，此时副驾驶发出“向上爬升”的喊话。听到喊话后，机长命令收上起
落架，此时飞机发出一系列令他困惑的（听觉）警告。机长知道，出现这些警告
后，需要检查飞行状态信号牌。
副驾驶回忆说，从中间高度的复飞没有下达简令。他听见机长宣布“复飞”
后第一反应是把襟翼收回一档，但飞行指引仪俯仰指令杆仍然指示下降。他知道
他应该喊出飞机仍在继续下降，但是想不起确切的用语。机长断开自动驾驶仪并
建立了正的爬升梯度，这之后他做出了正确的喊话并在收到指令后收起了起落
架。起落架一收起，增强型近地警告系统开始报警，主警告系统也触发了，一切
变得很混乱。
主警告系统持续了17 秒并且无法取消，最终警告是通过中央操纵台上的紧
急取消按钮取消的。
机长回忆说，他当时在关注襟翼超速问题，在最大速度和最小速度之间的范
围很窄，所以他一直在关注这方面。当他再次接通自动驾驶仪时，自动驾驶仪立
即控制飞机低头下降，所以他再次断开自动驾驶。他听到了增强型近地警告系统
的警告，之后将油门杆推到起飞/复飞位置，此时飞机开始爬升了。
从飞行数据记录器和QAR 记录的数据显示，增强型近地警告系统发出了两次
警告，机长仅听到了第二次警告。副驾驶听到了第一次警告但是没有听到第二次
警告。
在第一次进近达到高度185 英尺时，油门杆被推到37 度的位置，正好在灵
活推力/最大连续推力(FLX/MCT)档位前面（FLX/MCT 档位对应34 度），但是没有
达到起飞/复飞位置，之后被收回到FLX/MCT 档位。在那个时候自动油门系统自
动断开，襟翼从全展开位置（35 度襟翼27 度缝翼）向3 档位置（20 度襟翼22
度缝翼）收回。自动驾驶仪保持接通，直到4 秒钟后襟翼开始收回。无线电高度
为57 英尺时，增强型近地警告系统发出警告，主警告系统也触发了。
一秒钟之后，飞机离地面的高度为44 英尺，襟翼也收回到指令的3 档位置。
又一秒钟之后，飞机下降到离地38 英尺的最低点，速度为164 节，此时飞机开
始再次爬升。4 秒之后收上起落架。在281 英尺高度的时候，油门杆移动到爬升
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推力位置，并且自动油门系统接通。一套自动驾驶仪短暂接通，飞机达到离地
652 英尺的高度并在此高度保持了12 秒，之后，在接下来的7 秒内飞机缓慢下
降到离地570 英尺。增强型近地警告系统发出警告并且另一个主系统也发出警
告。在那一点的时候，飞行模式变更为期望的速度参考系统（SRS）模式和复飞
航迹（GATRK）模式。7 秒后油门杆收回到爬升推力位置，飞机现在按照公布的
复飞程序进行飞行。
由于缺少目视参考，在墨尔本机场16 号跑道的第二次进近被中止。记录的
数据显示，在开始复飞时，油门杆推到了起飞/复飞位置，飞行模式变更为SRS
和GATRK 模式，油门杆推到复飞位置11 秒之后，飞行员将油门杆收回到爬升推
力位置并在2 秒后收上起落架。
澳大利亚运输安全委员会分析，机长没有将油门杆推到起飞/复飞位置，这
导致出现了一系列的警告，引起了驾驶舱的混乱，导致飞机进入错误的飞行模式
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民航安全资料1(161)
