曝光台 注意防骗
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度层爬升200 英尺,然后俯仰角突然下降,在20 秒钟内高度降低650 英尺,之后返回
水平巡航。飞机再次低头在16 秒钟内下降400 英尺,最后回到指定的巡航高度层。为
找出颠簸原因,正在对CVR 和FDR 数据进行更深入的分析。
ATSB 也正在对客舱的损坏情况进行记录并拍照,移开面板,在飞机重新供电前检
查电线的损坏情况,准备从飞机的机载计算机上下载数据并且安排与飞行员和乘务人员
面谈。另外还准备调查表发给所有乘客;将通过与受伤乘客的面谈了解客舱发生的事情,
希望乘客如果了解此次事故的信息通过atsbinfo@atsb.gov.au 与ATSB 联系。
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10 月14 日信息
据ATSB 发表的进一步的数据表明,此次飞行中颠簸是由于大气数据惯性基准单元
1(ADIRU-1)提供的错误数据引起的。
自动驾驶仪接通的情况下飞机在37000 英尺高度巡航,此时ADIRU-1 的惯性参考系
统发生错误,造成自动驾驶仪断开。之后的时间里除了几秒钟飞机都在手动操作下飞行,
直至着陆。在那几秒钟自动驾驶仪被重新接上。
ADIRU 持续提供错误数据引发包括失速、超速警告,机长主飞行显示姿态信息丢失
以及多次飞机电子集中监控系统警告。
惯性基准系统失效约2 分钟后,ADIRU 频繁的生成超高的错误的迎角数据,这导致
计算机指令俯仰角到-8.5 度(低头8.5 度)以及主飞行控制计算机的俯仰角错误。
机组及时地调整,恢复了飞行轨迹,其间最大高度损失650 英尺。
ADIRU1 继续产生错误数据,引发了第二次稍微轻的颠簸。
空客已经向所有装备有该型ADIRU 的A330 和A340 运营人发出电传,陈述了上面
所提的资料并给出操作建议。
ATSB 继续对机上三个ADIRU 的数据进行读取和分析,并准备将几个ADIRU 送往组
件制造厂,在澳大利亚ATSB、法国BEA、美国NTSB 以及空中客车公司的监督下进行详
细检查。
ATSB 也检查了维护记录,包括符合适航指令的检查,并声明初始的检查表明飞机
符合相关适航指令的要求。
与乘客面谈的过程仍在继续。
11 月14 日信息
ATSB 于11 月14 日公布了对本次事故的初始调查报告,焦点问题为大气数据惯性
基准单元1(ADIRU-1)的惯性参考系统提供错误的数据,所有三个ADIRU 的型号都是
"LTN-101 Global Navigation Air Data Inertial Reference Unit (GNADIRU)",件号
465020-0303-0316,ADIRU 1 序号4167,ADIRU 2 序号4687,ADIRU 3 序号4663。
报告说,机长仪表板的数据来源被切换到ADIRU-3,但波动数据的问题并没有停止。
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机组面对的是在飞机电子集中监控系统上快速滚动的信息,所以机组没能和系统交流采
取行动和/或清除这些信息。主警告系统声响和新信息不停的混杂在失速警告中。
发出MAYDAY 信号后,机组目视下降并在表速330 节的情况下完成飞往利尔蒙斯的
一连串左盘旋,RNAV (GPS)进近不能被输入飞行管理系统,但飞机被引导直接15 海里
目视进近,距离10 海里时机组获得目视进场下滑指示,着陆平安无事。
在下降过程中,机组通过卫星电话联系悉尼的维修基地,维修工程师确认通过数据
链观察到这一问题,但无法判断问题的原因。
截至初始报告发布,大约面谈了10%的乘客。他们的证言显示,几乎所有的伤害都
发生在那些没有坐在座位上并系好安全带的人身上,当然也有几个系着安全带的人轻微
受伤。
在第一次颠簸过程中惯性力在-0.8 G 到+1.56G 之间变化,第二次颠簸要小些,两
次颠簸都没有侧向力。飞机没有受到任何结构损坏。在飞机内部,尤其是客舱的中后部
分受到不同程度的损坏,客舱中部10%的座位上方以及客舱后部20%的座位上方的面板
留下了人或物品撞击造成的损坏,而且一些走廊上方的面板也受撞击损坏。
飞机的重量和重心位置在合理的范围内。
飞机处在一个强烈的喷流天气附近,存在遭遇中度湍流的可能。但机组描述这次运
动在一个面内,颠簸过程中只有俯仰方向的变化,没有滚转运动,这不是受湍流影响颠
簸运动的特征。
飞行数据记录显示,ADIRU-1 切换到机长的仪表板,ADIRU-2 切换到副驾驶的仪表
板。从自动驾驶仪断开时开始,FDR 记录了持续不断的ADIRU-1 的错误信息,直至本次
飞行结束,而与此同时ADIRU-2 和ADIRU-3 看上去一直工作正常。
在后面的飞行过程的FDR 和QAR 记录中呈现ADIRU-1 引起数据的各种各样的异常
值,例如3 个连续的左侧迎角传感器采样值分别为+2.1 度、+50.6 度、+2.1 度,直到
在利尔蒙斯接地后还记录了+42 度这样的异常值。这样的异常也出现在气压高度、计算
空速、马赫数、大气静温、俯仰角、风速和风向中。
这些异常值同时引发了失速和超速告警。
当机长把数据源从ADIRU-1 切换到ADIRU-3,仪表指示应该回到正常,但那些数据
还是来自ADIRU-1。
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两次颠簸都是由于迎角传感器+50.6 度这个异常值引起的,第二次颠簸后飞行控制
律从正常转为备用规律。
ATSB 已经把三个ADIRU 送往美国的厂商,在那里数据将被下载并进行详细检查。
相关的工作计划已经制定并将于11 月中旬着手实施。
调查人员还将检查飞机对ADIRU 数据的监控能力以及包括驾驶舱仪表板指示在内
的ADIRU 反常数据管理能力。
许多公众建议ATSB 考虑电磁干扰,尤其是来自埃克斯茅斯附近Harold E. Holt
甚低频发射台的信号。虽然初步分析认为受该台干扰的可能性很低,但这一干扰以及可
能的来自类似手持电子设备的其他干扰将进一步排查。
已采取的安全措施
飞机制造商:
2008 年10 月14 日,针对事件的初始分析一完成,空中客车就发布了运营人信息
电传(OIT)/飞行操作电传(FOT)SE 999.0083/08/LB(‘A330 in-flight incident’)。
空客将电传发给所有运营人, 要求运营人将信息无耽搁的传达给所有
A330/A340/A340-500/A340-600 飞行机组。这个电传中详细描述了已知的事件信息,同
时也提供适用于安装诺思罗普-格鲁曼(Northrop-Grumman) ADIRU 的A330/A340 飞机的
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民航安全资料1(110)