曝光台 注意防骗
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全丧失，客舱灯熄灭。一名地面工程师试图打手势告知机组飞机起火，但当时机
组人员忙于处理故障而未看到警告。旅客在看到系紧安全带指示灯熄灭后，都开
始起身拿自己的物品。舱门打开后，地面工程师走上飞机告诉机组飞机尾部起火，
有烟。机长随着乘客一起下飞机看到飞机尾部的浓烟，重新返回驾驶舱。等最后
一名旅客下飞机后，机长即刻启动APU 灭火装置。火被扑灭，烟雾散去。驾驶员
和客舱服务人员仍在飞机上。紧急响应没有启动。无论是乘务人员、旅客、塔台
还是紧急响应中心都未发现火灾，就这件事情他们之间并没有进行过沟通。
图1：APU 罩
2010 年2 月，芬兰事故调查委员会（FAIB）发布该事故的英文版最终报告，
总结如下：
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着陆后飞机滑行至停机位，期间辅助动力单元（APU）起火。火势蔓延到APU
的排气管和隔舱。机载报警系统没有发出火警警报，这使得飞行员一开始并没发
现飞机失火。到后来是地面工作人员将这一情况告诉了飞行员。刚着火时旅客仍
在飞机上，等火势蔓延时他们正准备下机。
多个影响飞机运行的故障同时出现加剧了该不安全事件的严重程度。飞行员
要同时处理这些故障：APU 发电机耦合失效，过流保护装置意外启动，加上APU
未能成功启动。这些故障占据了他们的注意力，使他们放慢了对火灾的反应速度。
电力故障同样也增加了乘务人员的工作难度，由于客舱灯全部熄灭导致旅客下飞
机的速度变慢。飞行员未按飞机制造商的说明书操作是造成过流保护装置意外启
动的主要原因。空中交通管制人员没有发现起火，也没有被告知起火的事情。火
灾发生时，没有警报发出，也没有现场的应急救援人员来处理火灾。
FAIB 报告指出，APU 关掉后还在减速运转时机组就试图重新启动APU。但相
关手册和航空公司建议中明确要求两次APU 启动间隔最少为1 分钟，这样才能使
APU 冷却。APU 第二次未能成功启动就是因为全权限数字电子控制系统（FADEC）
阻止了该启动，因为从减速到启动的最小时间间隔还没到。APU 火警系统没有发
出警告。
图2：火灾损坏的APU 线路
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火灾对APU 隔舱结构和APU 电线造成破坏，需更换新的APU。FAIB 对这些受
损物件进行了分析。拿其中一个被烧熔化的铝制铆钉（熔点为660 摄氏度）来说，
通过对它的分析得出这起火灾的温度超过660 摄氏度，APU 罩外部的温度超过200
度，导致油漆起泡并烧成褐色。
测试证实APU 火灾探测回路运行正常，但它却没有探测出在30-50 厘米距离
内470-498 摄氏度的高温。但同样的测试在距离114 厘米时却触发了火灾探测系
统。
FAIB 分析，机长是根据APU 未能成功启动的情况采取的措施，但是没有查
阅相关的检查单。尽管副驾驶对机长再次启动APU 的决定表示质疑，但机长仍然
坚持他的决定。另外，机长在得知APU 失火后也未查阅相关的检查单来操作。操
作本身并没有错，但仓促地执行操作必然导致更多的错误发生。
机长在他的事故报告中说，他没想到飞机会真的失火，原以为仅仅是燃油流
入APU 排气管去了。他本打算切断APU 的燃油供应，但按错了开关，启动了灭火
装置。机长没有将飞机APU 起火的任何信息记录到航行日志上。
之后，机组人员无法将飞机电源彻底关掉，直到后来直接切断与电池相连的
电线后才将飞机电源关掉。机组是不被允许进行这一操作的。航行日志中也未提
及切断电源的相关信息。
FAIB 在该不安全事件发生超过3 天后才收到报告。
FAIB 分析，APU 减速时残留在燃烧室的燃油是造成APU 排气管起火的原因。
燃油没有足够的时间从排气管流出燃烧室，当再次启动APU 时燃油被点燃。有火
焰回流到APU 隔舱，但未发现燃油泄漏。
基于事件调查的结果，FAIB 提出了4 条安全建议：
1．调查显示，辅助动力单元APU 的火警探测系统即使在火灾探测传感元件暴露
在火焰面前时也未发出火警警报。建议飞机制造商要确保E-145 飞机的APU 火警
探测系统不论遇到何种火灾情况都能足够准确、可靠地发出警报。
2．调查显示，该航空公司未将飞机制造商对飞机操作手册（AOM）中关于过流保
护装置的修订编入E1-145 飞机的运行手册B 章（OM-B）中。建议航空公司确保
将飞机制造商对飞机操作手册（AOM）的修订编入其运行手册B 章中（OM-B）。
3．调查显示，事件发生后机务人员没有收到与该飞机故障和适航性相关的全部
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信息。建议航空公司确保飞行员将影响飞行安全及飞机适航的故障、不安全事
件和监测数据的信息全部记录到航行日志上。
4．调查显示了机组团队合作以及在遵守标准操作程序、OM-B 中存在的问题。建
议航空公司确保公司机组人员间的配合并且能够遵守公司手册的规定。
事故调查报告下载地址：
http://www.onnettomuustutkinta.fi/uploads/659xrx_1.pdf
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事故调查跟踪：联邦快递MD11 货机成田机场遇强风坠毁
2009 年3 月23 日早晨6 时50 分（格林威治时间3 月22 日晚21 点50 分），
一架联邦快递公司MD-11 货机(注册号N526FE)执行FX-80 航班从中国广州飞往
日本东京成田机场，机组成员2 名，在成田机场34L 跑道着陆时遇强风机身左倾，
左翼触地起火，飞机继续翻转，背朝下滑出跑道。飞机损毁，机上2 人全部遇难。
图1：机腹朝天的事故飞机
2010 年4 月16 日，日本运输安全委员会（JTSB）发布了一份事故经过报告，
报告说当时该飞机正在最终进近阶段，塔台通报了一条飞行员报告：“塔台播报，
飞行员报告（PIREP），高度2000 英尺以下34L 跑道最终进近航线上有风切变，
±15 海里/小时，现在场面风向320°，风速23 海里/小时，最大34 海里/小时，
最小15 海里/小时，完毕。”
先前刚刚离开34L 跑道的一架全日本航空公司飞机的机组报告说，在离地高
度（AGL）1000 英尺以下存在±15 海里/小时的风切变，进近“真艰难”。
随后N526FE 飞机获得在34L 跑道的着陆许可，塔台通报的风向是320°，
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民航安全资料1(148)
