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的熟练程度检查中，主考官要求这名副驾驶员要学会监控和指出把杆飞行员的偏
差，在自动驾驶仪接通时要监控它们的表现。没有任何证据表明这名副驾驶经历
过机组资源管理的训练，尽管他已经在2006 年就被安排进行训练。
这架波音737-700 是在2006 年制造的，累计飞行2100 个小时，734 个起落。
当时，杜阿拉的天气一直受到夹杂着雷暴的巨大云团的影响。在飞机的计划
起飞时间，机场的天气状况是中度雷雨，使得机场周围的能见度下降，能见度为
2500 米，云底高300 英尺。在实际起飞时间以前15 分钟，能见度进一步恶化达
到约800 米，起飞前6 分钟，天气开始明显好转。
事故发生时，雷暴已经转移到机场东南南方向，机场的天气开始好转。
事故发生后，天气持续好转，飞机撞地后20 分钟，能见度达到4000 米，雷
暴也消失了。
飞行数据和座舱语音记录器显示的数据表明，该飞机的所有系统在受到撞击
前都是正常的。
CCAA 分析，飞机的非指令性向右滚转没有被机组人员制止，导致飞机进入
螺旋俯冲。在发现向右的滚转后，驾驶员不确定的操纵输入导致滚转角进一步增
大，使得高度快速损失。
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当机长发出“好的，执行命令”时，他本意是打算让副驾驶接通自动驾驶仪，
然而，副驾驶对此却没有做出回应。可能是因为他没有听到命令，或者是听到了
命令，但没有对飞行状态信号牌（注：显示是否接通了自动驾驶仪）进行交叉检
查。也有可能是他听到了喊话，但注意到飞行状态信号牌没有变化，因此没有回
应。还有一个可能的原因是肯尼亚航空公司的标准操作程序允许他可以不做口头
回应（与波音公司的手册有偏差）。
发出“好的，执行命令”的喊话之后，尽管没有副驾驶的喊话或飞行状态信
号牌的显示确认自动驾驶仪接通，机长的后续操纵一直是按自动驾驶仪接通实施
的。
在“好的，执行命令”发出的时候，飞行数据记录器记录到在驾驶杆上有轻
微的压力。使得这样的可能存在，即做动作试图使自动驾驶仪接通了，但由于驾
驶杆的干扰没有接通。
CCAA 也分析指出，这架波音737-700 的自动驾驶仪A 命令模式在坠机事故
发生前的三个月内经常故障。
副驾驶多次改变航向选择器设置，但是对飞机的行为没有任何影响，对此他
没有指出来，同样，当飞行指引仪横滚指令杆发生偏离时，他依旧没有喊话指出。
CCAA 指出，“该航班机组人员在那55 秒间的行为表明，该机组驾驶不严格、
不重视驾驶舱任务的分配、自动驾驶飞行指示系统使用混乱以及情境意识糟糕。”
当自动驾驶最终在命令模式接通后，机长没能理解使用自动驾驶仪的修正速
度，继续他的困惑，不确定的操纵迫使自动驾驶仪退化到驾驶杆操纵俯仰的模式。
机长认为他已经失去了对飞机的控制，他大声喊叫说，“我们将要坠机”，之后长
时间的向右的舵面输入使得形势进一步恶化。
CCAA 深入分析指出，机长的反应同空间定向障碍是一致的。
调查结论：
通过调查可以确定以下事实：
1. 事故发生在晚上。
2. 该飞机拥有有效的适航证，在飞机技术日志中没有故障记录。
3. 飞行数据记录器显示飞机和发动机的工作正常。
4. 波音737-700 和波音737-800 的飞行仪表显示存在差异。
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5. 重量和配平符合规定的限制。
6. 机组拥有有效的执照和所有所需的资格证书。
7. 医学因素对飞行没有影响。
8. 机组人员得到充分的休息。
9. 缺乏足够的安全监督能力。
10. 驾驶舱内的权威梯度过大。
11. 机组起飞时充分了解航站和他们的最初航段上当时的主要天气状况。
12. 杜阿拉机场的气象中心发布了KQA507 航班离场阶段的特殊气象报告。
13. 空中交通管制部门没有把特殊气象报告通知给KQA507 航班。
14. 在另一架航空器用法语发出请求的情况下，空中交通管制部门通过法语把特
殊气象报告通知给该航空器。
15. 机长负责操纵飞机，他没有遵守标准操作程序，没有进行驾驶舱扫描，情境
意识差，在面对异常情况时反应不当。
16. 飞机起飞没有经过空管的许可。
17. 在飞机起飞后出现从左向右的滚转趋势，在飞机爬升到1000 英尺以前，飞
行员可以轻松地控制这种趋势。
18. 1000 英尺高度以后的爬升过程中，飞行员在没有接通自动驾驶仪的情况下，
在长达55 秒的时间内没有对飞机的操纵。
19. 当机长发出“好的，执行命令”时，自动驾驶仪没有得到有效的接通。
20. 当实际速度和所要求的速度差异过大时，飞机的速度配平自动起作用。
21. 副驾驶天生是沉默寡言的人，他没有指出这些飞行失误。
22. 机组作为一个团队工作存在缺陷。
23. 飞机的坡度自动持续地缓慢增加到向右34 度，但机长没有注意到飞机正在
改变的姿态。
24. 就在“坡度”报警器发生报警时，机长抓住了操纵杆，面对飞机的这种姿态，
表现得很困惑。他以一种不确定的态度进行修正反而使坡度增加到50 度。
25. 在坡度为50 度时，自动驾驶仪接通，倾斜趋于稳定，驾驶员的飞行操纵使
倾斜运动继续，向右的坡度增大到70 度，机长宣布“我们将要坠机。”副驾
驶也认同这一情况。
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26. 长时间的右舵输入使坡度超过了90 度，飞机开始盘旋俯冲下降。
27. 副驾驶想让机长通过向右压杆使机翼恢复水平，他自己迅速地进行了修正，
坚定地说“向左，向左，机长，向左。”
28. 在坡度减少到70 度的时候，飞机撞在了地面上。
29. 没有向机组提供关于跑道状态的信息。
30. 地勤服务提供者允许肯尼亚航空公司航站人员执行已签订好的任务。
31. 一个关于飞行技术人员利用的豁免请求已经被批准，其中包括修改运行手册
D 部分的请求。
32. 对飞行技术人员进行了数次飞行检查，检查的结果都不是完全满意，但这些
报告没有被运营人充分利用。
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民航安全资料1(152)
