曝光台 注意防骗
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进入驾驶舱的人员承认或者可以被确定关闭了该装置。根据最低设备清单(MEL)
的规定,在前轮转向装置不工作的情况下,飞机允许在跑道宽度大于30 米,最
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大侧风不超过15 节的情况下飞行。因此前轮转向装置被设置成无效是可能的。
由于风速仅为4 节,CENIPA 无法确定为什么飞机会偏向左边。
相关的METAR:
SBSP 1500 02003KT 3000 -RA BR BKN006 OVC070 15/14 Q1022
SBSP 1600 03004KT 4000 -RA BR BKN008 OVC070 15/14 Q1021
葡萄牙语事故调查报告下载地址:
http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/pdf/PT_MFK_16_
07_2007.pdf
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美西北航空A320 在明尼阿波利斯附近通讯失效,飞过目的地
机场
2009 年10 月21 日,一架美国西北航空公司空客A320-200 客机(注册号
N374NW)执行NW-188 航班,载有147 名旅客从圣地亚哥飞往明尼阿波利斯,航路
飞行高度FL370,在距离丹佛东南130 海里的地方与该机的无线电通讯中断,时
值当地时间下午5 点56 分(世界时23:56)。飞机继续飞行并在62 分钟之后飞
过了目的地机场,随后又继续向东飞行了15 分钟才重新建立无线电通讯。飞机
随后下降到FL320,转向,并在通讯联系重新建立45 分钟之后在明尼阿波利斯
安全着陆。
2010 年3 月,NTSB 公布此次事件最终调查报告,包括以下内容。
飞行员:
当西北航空公司的NWA188 航班在37000 英尺的高度层上巡航时,空中交通
管制部门指挥机组快到丹佛管制空域的一个扇区时自动脱波。副驾驶收到变更频
率并正确复诵为132.17 兆赫。然而机组并没有联系新频率上的空中交通管制部
门。此外,飞行数据记录器上没有记录到无线电麦克风的启动,这表明机组没有
试图在任何频率上进行无线电通话直到他们联系温尼伯湖市ATC 的132.125 兆
赫。温尼伯湖市空中交通管制部门指挥机组联系明尼阿波利斯空中交通管制部
门,航班在没有进行无线电通话的情况下运行约1 小时17 分钟。由于温尼伯湖
市空中交通管制部门频率(132.125 MHz)与明尼阿波利斯空中交通管制部门频率
(132.17 MHz)如此接近,有可能是副驾驶开始调节新的频率,但是一直没有完成
频率的变更(为了完成频率变更,飞行员必须使用旋钮选择想要的频率然后按一
个按钮来激活新的频率)。
此外,副驾驶收到频率变更指令后没有联系下一个管制员。副驾驶陈述他们
最后一次与管制员联系是在他们快吃饭的时候。因此,副驾驶可能直接在机长离
开驾驶舱休息的时间转换频率,客舱内的乘务员此时则进入驾驶舱(按照安保程
序的要求)。这些事件可能打扰了副驾驶完成频率转换或者联系下一个管制员。
此外,机长从驾驶舱短暂的离开造成没有第二名飞行员对操作进行监视,而他原
本有可能发现频率转换没有完成或者未与下一名管制员联系。
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随后机长返回驾驶舱,飞行员谈论起西北航空公司与三角航空公司合并后申
请程序(飞行员通过这个程序申请他们下个月的航班时刻表)的变化,这段谈话
完全转移了飞行员的注意力,因此降低了他们守听无线电通话,发现缺少联系,
以及通过仪表确认飞行进程的能力。两名飞行员都陈述他们听到了无线电通话,
但是没有听到有呼叫NWA188 的。在飞行员谈话过程中,飞行员打开并操作他们
的个人笔记本电脑。事后调查表明,按照其摆放的位置,笔记本电脑可能阻挡住
主飞行导航显示器,但是不大可能阻挡电子中央飞机显示器的上屏幕……计算机
不仅限制飞行员直接目视扫描所有的机舱仪表,而且使他们更加专注于与运行无
关的问题,导致减少了他们的监控活动,失去了情景意识,缺乏时间感。飞行员
错失多个可见的警告,包括西北航空公司签派员传输的ACARS 报文(ACARS 没有
声音提醒)以及至少九条提醒他们位置的位置报(在多功能控制和显示单元和主
飞行显示器上),当他们接近明尼阿波利斯圣保罗国际机场时,飞行管理计算机
没有任何数据输入。事件发生时航空公司现行政策禁止在飞行驾驶舱内使用手持
电子设备。
尽管飞行员表示他们将一个电台调到121.5MHz(通用的紧急频率),但他们
却没有回应在那个频率上呼叫他们的管制员。还不能判明为什么飞行员没有回
应,可能的原因包括:音量调低了;飞行员注意力被分散了;或飞机在121.5MHZ
发射机的覆盖范围之外。
空中交通管制:
NWA188 进入丹佛管制区的头两个扇区时一切正常;当飞机进入接下来的两
个扇区后,没有建立无线电通信。管制员正准备换班,而且没有一个扇区的管制
员在换班简报中提到NWA188 航班还没建立通信联系的事情。尽管当前空管部门
使用自动信息传递(电子雷达移交)的惯例为管制员之间跟踪和移交飞机提供了
一种有效的方法。但是没有系统范围的程序能表明飞机已经直接转换频率或者已
经与空管部门建立联系。由于缺乏标准,NWA188 飞越丹佛的两个扇区,管制员
没有意识到没有建立联系。当NWA188 最后被下个扇区管制员识别为无线电失效
后,差不多已在NWA188 最后一次通话30 分钟之后,管制员试图呼叫西北航空公
司签派人员,叫他们与NWA188 建立联系。访谈中管制员表示这个方法起初普遍
用于航空公司的飞机,以代替在公共紧急频率121.5MHZ 上发送信息,因为零星
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的发射机信号覆盖范围十分有限。尽管如此,当飞行员没有对ACARS 报文回应时,
其中一名管制员几次试图在121.5 上联系飞机,但是飞行员没有回应。
FAA 7110.65 号令,空中交通管制手册,10-4-4 节,通信失效部分声明如下:
如果与一架飞机双向通讯失效,采取以下措施……
a.如果与你管制的飞机失去通信联系,应使用一切可用的方式重新建立联系。
这些方式包括,但不限于:紧急频率,具有语音能力的助航设施,飞行服务站,
ARINC 等……
e.如果5 分钟后仍未与飞机重新建立通信联系,考虑飞机的可疑活动,并按照
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民航安全资料1(144)