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任运行检查员正确分析机长的表现欠佳趋势。
32.除了其他有关飞行员职位申请人的现有资料外，还需要考虑不合格通知书，以
便航空公司能完全识别出那些有不良表现历史的飞行员。
33.科尔根航空公司没有利用所有可用的关于飞行机组资格和以往表现的信息源，
来判断机组是否适合在本公司工作。
34.事故发生时科尔根航空公司的程序和训练没有明确要求飞行机组交叉检查与参
考速度开关位置有关的进近速度游标设置；这种检查意识是很重要的，因为游
标和开关错配可能导致提前发出失速警告。
35.目前航空公司的接近失速训练没有让飞行机组对Q400 型飞机的突发失速做好
充分思想准备，而且没有说明要怎么做才能改出完全失速。
36.这次空难以及其他事故中飞行员未正确应对驾驶杆推杆器触发的状况说明，需
要继续训练飞行员如何应对推杆器触发以及飞机对推杆器的最初响应。
37.如果将接近实际完全失速的模型纳入到批准的用于这种训练的模拟机中，飞行
员可能会对失速后飞行范围内飞机的飞行特性有更好的理解。
38.科尔根航空公司的冬季运行训练使用美国国家航空航天局（NASA）的结冰视频，
可能造成飞行员认为Q400 型飞机有可能发生平尾失速，从而导致负面的训练影
响。
39.有些航空公司正在快速发展，业务日益复杂，目前FAA 用于监督它们的监察标
准并不能保证航空公司能够应对这些变化，所以这些变化应当适当减少。
40.强制性的飞行运行质量保证计划将有助于提高飞行安全，因为所有运营人会有
随时可用的数据来识别运营风险和用于制定整改措施。
41.飞行运行质量保证计划的可行性取决于数据的保密性，目前如果要求运营人执
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行这些计划并且和FAA 共享这些数据，这点是无法保证的。
42.作为飞行运行质量保证计划的一部分，对所有现有安全数据的系统性监控可以
为运营人就飞行操纵方式提供客观的信息，而且这一信息的定期审查将通过帮
助运营人发现和纠正对标准操作程序的偏离来提高飞行安全。
43.由个人便携式电子设备引起的分心影响飞行安全，因为它们能降低一名飞行机
组成员监控和交叉检查仪表、发现危险以及避免错误的能力。
44.目前运营人使用安全警报来传送安全关键信息并非有效，因为没有要求对运营
人的响应进行监督和记录，而且关键安全问题可能尚未有效解决。
45.遗漏关键天气状况或者包含不再有效的天气状况的气象文件会妨碍机组获取相
应的、现成的天气相关安全信息以便飞行前和飞行中决策。
46.结冰的详细定义，包括积冰率和推荐的飞行员应采取的措施，将有助于飞行员
更加准确地判断在机身结冰飞行员报告中要报告的结冰状况，并且更有效地应
对这些状况。
2.2 可能的原因
NTSB 确定事故的可能原因是，科尔根航空公司3407 航班的机长未恰当操纵以应对
抖杆器的触发，从而导致飞机没能从空气动力失速中改出。促成这次空难的原因还包
括:
1）机组成员没能认识到飞行显示器上提示速度低时飞机所处的状态；
2）没能遵守静默驾驶舱程序；
3）机长未能有效管理此次飞行；
4）科尔根航空公司有关在结冰条件下进近时空速选择和操纵的程序不完备。
三、训练相关问题探讨
3.1 飞行机组监控技能训练
飞行机组未能监控飞机的俯仰姿态、推力、尤其是空速，没有注意到空速显示器上
逐渐升起的低速提示，这本应是他们监控职责的一部分。有很多策略可以用于防止由这
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些和其他监控失误引起的灾难性后果，其中包括飞行机组训练、驾驶舱程序和低速警告
系统。
NTSB 很早以前就认识到飞行机组监控技术对事故预防的重要作用。1994 年，NTSB
在对37 起机组相关的重大事故的安全研究中发现，其中有31 起事故中出现了监控和/
或交叉检查不当的问题。同时，研究也发现了由于飞行机组人员经常未能识别和有效地
注意到关键提示，所以引发了事故序列，这些被本次事故的情形进一步证实。
作为安全研究的一部分，NTSB 给FAA 发布了关于需要加强飞行员监控技能训练的
安全建议A-94-3 和A-94-4。在安全建议中部分陈述如下：FAA 应该要求121 部航空运
营人提供航线运行模拟训练，让飞行机组在现实的条件下实践不把杆飞行员的职责，
包括监控和对其他机组人员的差错提出质疑，并且运营人的初始运行经验中应该包括
用于检查员的训练和实践，以提升监控和质疑能力。1996 年1 月16 日，在FAA 修改了
训练指南（咨询通告AC120-51B）强调了监控的重要性之后，NTSB 将这些安全建议归类
为“关闭——可接受的替代行动”
2005 年2 月发生了另一起涉及监控失误的航空事故，一架塞斯纳奖状在科罗拉多
州普韦布洛机场进近时坠毁。NTSB 在事故报告中表示飞行机组没能有效地监控和维持
速度是事故可能原因的一部分。并且发布了安全建议A-07-13，要求FAA 按以下建议执
行：
要求修改所有的飞行员训练大纲使其包含讲授和强化监控技能及工作负荷管理的
模块，而且提供实践和演练达到熟练程度的机会。
2007 年5 月17 日，FAA 表示在他们的工作计划中将考虑确定一个需要监察的列表，
向地区办公室和飞行标准地区办公室(FSDO)的管理人员强调验证已经被要求的训练的
需求，并核实其有效性。2008 年9 月10 日，NTSB 表示只要列表在机组资源管理大纲中
高度强调监控和工作负荷管理模块，这样一个列表将响应安全建议的意图。NTSB 将这
一安全建议归类为“开放——可接受的行动”。
科尔根航空公司给飞行员的指导材料中提及了监控的重要性，并在模拟训练和初始
运行经验中对其进行了讨论和评估。但是，公司没有给飞行员提供专门强化其监控功能
的训练。另外，公司的CRM 训练也没有明确地涉及到监控或者给飞行员提供提高其监控
技能的技术和训练。
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在公众听证会上，国家航空航天局艾姆斯研究中心的航空人为因素方面的首席科学
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民航安全资料1(101)
