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由此计算出的错误的起飞参考速度和推力设置结果被手工输入到飞机的飞行管理指引
计算机中。
2.4 继续的调查研究
事故调查还在继续，调查将包括以下方面：
人为因素和组织的风险控制，包括
. 数据录入；
. 类似事故/事件回顾；
. 组织风险控制；
. 性能计算相关的系统和程序。
基于计算机的飞行性能计划，包括
. 基于计算机的计划工具的人机界面的效果。
减推力起飞，包括
. 减推力起飞的风险以及风险如何控制；
. 机组是否足够了解飞机的性能，是否熟悉所需的起飞性能，以及飞行机组
相关决策的制定过程；
. 预防方法，尤其是通过技术改进进行预防的方法。
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2.5 安全行动
2009 年4 月17 日，飞机运营人通告ATSB，通过他们内部的调查，对以下领域进行
了评估；
人为因素，包括研究当前飞行前跑道性能计算以及交叉检查程序，以确定是否有可
行的、令人满意的、特别关注容错和人为因素问题的额外改进；
培训，包括检查关于混合机队飞行和人为因素的初始培训和复训；
机队技术和程序，包括性能计算和验证系统的介绍，该系统通过引入两次独立运算
来防止单独数据源输入引起的错误；
硬件和软件技术，包括联系技术提供方，考虑能够检测出非正常起飞性能的系统。
三、类似事故的调查
3.1 MK1602 航班哈利法克斯坠毁事故
2004 年10 月14 日，一架加纳MK 航空公司波音747-244B 货机（注册号9G-MKJ）
在加拿大哈利法克斯机场（CYHZ）起飞过程中撞地坠毁，机上7 人全部遇难。该机从美
国温莎洛克斯/布拉德利国际机场（KBDL）飞来，准备执行MK1602 航班继续飞往西班牙
萨拉格萨(LEZG)。在哈利法克斯该机又装载了53 吨货物和89.4 吨燃油，这样该机的起
飞重量应该是353 吨。机组采用波音便携式工具包（BLT）计算起飞速度，机场和天气
条件改变到哈利法克斯机场，但起飞重量仍采用上次起飞时的240 吨，使得计算得出的
起飞速度和推力设置都比所需的低，强行拉起后，飞机未能达到足够的高度，撞上了跑
道末端的护堤，尾部与机身分离，其余部分在空中继续飞行一段后坠毁在附近的森林内，
起火燃烧。
加拿大TSB 于2006 年4 月6 日公布调查报告，认为事故原因和影响因素为：
1、可能将布拉德利的起飞重量用来计算哈利法克斯的起飞性能数据，算出的错误
速度数据和推力设置被转移到起飞数据卡；
2、不正确的速度和推力设置都太低，不能保证实际重量的飞机安全起飞；
3、应用BLT 进行起飞性能数据计算的机组可能没有意识到采用的起飞重量是不正
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确的，机组极可能没有遵循独立对起飞数据卡进行检查的运营程序；
4、MK1602 航班的驾驶员没有按照公司的标准操作程序(SOPs)进行严重错误检查，
不正确的起飞性能数据没有被发现；
5、机组的疲劳可能增加了计算起飞性能数据时出错的概率，也降低了机组检查出
这一错误的能力；
6、机组疲劳可能与起飞时黑暗的环境一起，共同促成了起飞滑跑过程中机组情景
意识的缺失。从而，机组没有意识到起飞性能的不足，直到飞机错过了可以安全起飞或
者安全中断起飞的点；
7、飞机后机身底部撞上了用于保护定位台天线的护堤，造成机尾从机身分离，致
使飞机失控；
8、航空公司没有关于BLT 的正式训练和测试程序，这次事故中BLT 的使用者可能
还对BLT 软件不完全熟悉。
3.2 SQ286 航班奥克兰擦尾事故
2003 年3 月12 日，一架新加坡航空公司波音747-412 飞机（注册号9V-SMT）在新
西兰奥克兰机场（NZAA）起飞执行飞往新加坡的SQ286 航班，机上共有369 名乘客和
20 名机组人员。
当机长试图抬前轮拉起飞机时，机尾和跑道发生刮擦，直到约490 米后飞机升空。
发生擦尾的原因是抬前轮速度比对应重量所需的163 节少了33 节，该速度是错误地使
用了比实际起飞重量少100 吨的重量算出来的。
起飞重量的数字错误导致起飞数据的误算，发动机推力设置和抬前轮速度都比正常
的要低很多。系统没能确保检测出错误，飞行管理系统本身并没有提供最后的保护来防
止错误信息的输入。
在起飞滑跑过程中飞机已经很接近跑道边界并且飞行员没有理会失速警告，如果飞
机偏离了跑道或者发生了失速将造成更严重的事故。
新西兰事故调查部门针对运行程序和训练向运营人提出了安全建议，关于飞行管理
系统向飞机制造商提出了安全建议。
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3.3 其他近年发生的因起飞性能问题引起的擦尾事故
1、2003 年3 月11 日，一架南非航空公司波音747-300 飞机（注册号ZS-SAJ,）在
南非约翰内斯堡机场（FAJS）起飞时擦尾，原因是工程师错误的将无燃油重量203.58
吨代替起飞重量324.456 吨输入到手持性能计算机，并将计算出来的错误的起飞速度传
递到起飞资料卡上。
2、2002 年6 月14 日，一架加拿大航空公司空客A330-343 客机（注册号C-GHLM）
在德国法兰克福机场（EDDF）起飞时擦尾，飞机尾部严重损坏。该机正确的起飞速度
V1/VR/V2 应该为156/157/162 节，但副驾驶输入多功能显示单元（MCDU）的数据为
126/157/162，机组人员都没有发现V1 的错误。FDR 数据显示飞机在133 节时抬前轮，
在速度152 节俯仰角13.7 度的情况下离地，擦尾过程历时约两秒。
3、2001 年12 月28 日，一架波音747-128 货机（注册号N3203Y）在美国安格雷奇
机场（PANC）起飞过程中擦尾，机组并没有意识到发生了擦尾，直到抵达特拉维斯空军
基地后才发现。该机是在安格雷奇经停的，在那里飞机加了100，000 磅（45.36 吨）
燃油，起飞前机组没有重新计算起飞速度数据，而是直接用上次起飞的。
4、另外一次类似事件也是发生在MK 航空公司，2002 年7 月18 日，一架该公司的
B747-200 飞机在日本札幌起飞，副驾驶利用跑道分析图表完成了所用跑道的起飞数据
卡，机长对该卡片进行了检查没有发现错误。在该卡片上写的起飞重量为258 吨，而正
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民航安全资料1(83)
