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日本运输安全委员会分析，当飞机爬升至14000 英尺，正常情况下空气总温
（TAT）会下降，然后TAT 开始上升随后转为持续下降，这显示出第一个逆温变
化。遇到颠簸时，外面气温的波动会导致TAT 也发生波动。该颠簸发生时天空晴
好，没有返回的雷达信号显示。
天气预报根据卫星云图显示可能会有晴空颠簸，这成为飞机飞离大阪途中遭
遇晴空颠簸的最初迹象。然而，颠簸的程度和范围不能准确预测，对比飞行员离
开大阪之前收到的天气情况简报，30 分钟以后的真实情况已经发生了变化。
图2：颠簸过程中DFDR 数据
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调查报告下载地址：
http://jtsb.assistmicro.co.jp/jtsb/aircraft/download/pdf/AA10-2-1-JA8
556.pdf
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事件调查报告：加航A320 在丹佛附近失去联系35 分钟
2009 年11 月5 日一架加拿大航空A320-200 客机(注册号C-FKOJ)从加拿大
多伦多飞往美国洛杉矶，机上载有122 名乘客，在美国科罗拉多州丹佛市附近与
丹佛航管中心建立了联系，后来中断。在丹佛航管中心与航空器失去无线电联络
后，丹佛多次试图通过主频率与飞机联系，然后联系加拿大签派部门给飞机发送
ACARS 呼叫信息。然而飞机也未能收到ACARS 信息。SELCAL 呼叫信号也失败了。
大约35 分钟之后，丹佛通过空中转报，重新建立起来通信，签派部门发送的ACARS
呼叫信息也收到了。飞机继续飞往洛杉矶安全着陆。
事件发生不久，加拿大运输安全委员会（TSB）报告称，丹佛航管中心没有
试图通过紧急频率121.5MHz 与该机联络，而该机机组一直在监听该频率。该航
空器在雷达上始终是可见的，没有发生（雷达）信号丢失，飞机遵循它既定的并
且之前被ATC 确认放行的飞行计划，没有发生偏离。
2010 年1 月12 日，NTSB 发布事实报告陈述如下，AC-759 航班已经和丹佛
航管中心ZDV 在FL360 这个高度层建立了联系，ZDV 的频率是125.675MHz 选择
的是飞机上的COM1 端口，紧急频率是121.5MHz 在COM2 端口。管制员19 分钟后
将飞机移交到丹佛的频率132.875MHz（另一扇区），但是并没有接到回复。因此，
管制员试图重复通过125.675 联系飞机，同时让其他飞机与其建立空对空的通
信，但是也失败了。
在第一次尝试将飞机移交3 分钟后，管制员联系加拿大的签派部门，要求用
新频率给航空器发送ACARS 呼叫信息。呼叫信息是通过墨西哥的一个地面站上传
的，但所用的频率与驾驶舱内ACARS 信息传送器所选的频率不同。信息上传失败。
在尝试移交4 分钟后，管制员要求两个边疆航空的飞机用121.5MHz 频率联
系加拿大航空的飞机，2 分钟后收到回应说没有建立起联系。
在尝试移交10 分钟后，管制员通报国土突发信息通信网（DEN）该机无线电
中断，并要求该机在收到信号的情况下盲发表明身份，但没有观察到Ident 信号。
在移交给15 分钟后，丹佛管制中心通报洛杉矶管制中心与该机失去联系。
加拿大航空签派部门发送了5 次ACARS 呼叫信息和甚高频和高频SELCAL 信号却
没有收到一次回复。
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在尝试移交23 分钟后，加拿大航空795 航班发送了一次ACARS 呼叫信息要
求为洛杉矶提供天气信息，虽然成功地发送了信息却没有通过ACARS 重新建立起
通信。加拿大签派部门没有成功地传送回复。与此同时，ZDV 继续让工作人员通
过各种频率或其他航空器进行着徒劳的尝试。
在尝试移交37 分钟后，ZDV 要求一架在FL490 高度层巡航的公务喷气飞机
来联系AC-795（使用125.675 MHz 频率），告诉他们使用127.35 MHz 频率联系
洛杉矶航管中心，商用喷气式飞机的机组成员可以建立通信了。3 分钟后洛杉矶
航管中心发现AC-795 在整个失去联系期间都在使用125.675 MHz 频率。
在重新建立通信13 分钟后加拿大航空（的飞机）开始在洛杉矶下降，这引
起FMS 自动发送ACARS 呼叫信息给加拿大签派部门，重新在航空器与签派部门之
间建立了ACARS 信道，机组成员和签派人员现在都开始收到成串的消息。
根据FAA 飞行员偏离初始报告, 机组成员在着陆后与丹佛航管中心值班经
理通话，并解释说他们在121.5 MHz 频率有静电噪声，因此将声音关闭了。
2010 年3 月3 日，NTSB 发布了最终报告，将事故可能的起因归结为：
ACA795 航班的机组成员没有能够监视好并且/或没有调到恰当的空中交通管
制频率。
NTSB 调查报告见：
http://www.ntsb.gov/ntsb/brief.asp?ev_id=20091209X92412&key=1
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世界民航事故调查跟踪
2010 年第2 期(总第2 期)
中国民航大学民航安全科学研究所
二○一○年三月
目录
日航Q400 在大阪因发动机故障中断起飞.................................1
事件调查：天空服务B752 在都柏林机场差点与割草机相撞.................3
美国航空公司B763 和MD83 在芝加哥上空危险接近.........................6
美国航空公司MD-82 飞机圣路易斯发动机起火事故调查报告................9
日航Q400 在大阪因发动机故障中断起飞
2008 年8 月12 日，日本航空的DHC8-400（Q400）型飞机，注册号是3X-2409，
执飞JA848C 次航班，该航班原计划从大阪依丹机场到鹿儿岛机场，总共有63
位乘客和5 名机组成员，该飞机在大阪起飞滑跑时左发出现了故障，机组成员中
断起飞，飞机安全地停了下来，没有人员伤亡报告。该飞机在跑道上留下了一路
的金属碎片。
日本运输安全委员会（JTSB）公布了这起严重事件的最终报告：在起飞滑跑
过程中，左发（PW150A）低压涡轮的第一级压气机叶片轮毂故障后，损坏了4
个叶片，叶片的碎片又严重击伤了低压涡轮第二级压气机的叶片。
这架飞机在准备起飞时，机组人员就发现发动机开车时，左发的涡轮间温度
（ITT）比右发高出了50 摄氏度。该航班使用大阪依丹机场32R 跑道，在随后的
滑出和初始起飞过程中，左发始终显示比右发高出50 度。飞机速度刚刚过了80
节，左发的ITT 就上升到了正常值的上限，但扭矩下降为零，机组成员听到一个
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民航安全资料1(131)
