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他们都收到了同样的起飞性能数据,这些数据随即被输入到飞行管理引导系统(FMGS)。
起飞前剩余的准备过程正常完成,三个飞行员在07 号跑道完成起飞前简令,简令
包括复述输入FMGS 的起飞性能数据,三个飞行员都没有认识到针对飞机的起飞重量这
些数据有什么异常。
飞机于UTC 时间04:26 起飞,机组负责操纵飞机。飞机加速表现正常,副驾驶在
100 节和V1/VR 时按标准进行了喊话,机长感觉奇怪为什么喊话的间隔这么近。当听到
副驾驶喊“拉起”时,他向后拉杆,使飞机抬头10 度左右但感觉飞机有点不对劲,本
能地使用起飞全推力,飞机随即离地并顺利爬升。
完成起飞后检查后,机组对事件进行了讨论,决定参考驾驶舱内携带的机组操作手
册2 中包含的一般性能数据对起飞性能数据进行检查,发现手册中的性能数据和起飞用
的性能数据差异很大
飞机继续飞行,没有其他意外,在最后进近阶段,飞机性能手册被找到,它被错误
的放在一些航图中间。
1.2.3 FOVE 性能计算
当时电话交谈没有录音,所以无法确定机组和签派员之间传递的确切信息。当时有
两名签派员在值班,但打电话时只有一个人在签派办公室,也只有他处理过这一数据。
但他的确与两名机组通过话,分别与他们证实过输入数据和计算出来的性能数据。
签派员记录在FOVE 性能日志上的数据如表2,上面所示起飞质量(TOM)为128,000
公斤,而记录在飞机舱单上的实际起飞质量为210,189 公斤,如果用正确的起飞质量计
算,输出的条件应该如表3 所示。
表2
Input Conditions Output Conditions
Date 28 October Flex 63°
A/Creg G-OJMC V1 114 kt
Runway 07 VR 114 kt
Wind 0 kt V2 125 kt
OAT 27°C Config 2
QNH 1015 Perf limit wt 236,893 kg
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TOM 120,800 kg
Config Optimal
Air Conditioning Off
Anti ice Off
Rwy cond Dry
Thrust option TOGA
表3
Flex 50°
V1 136kt
VR 140kt
V2 147kt
Config 2
Perf limit wt 236,893kg
1.2.4 运营人的FOVE 起飞性能计算程序
每一个运营人的空客飞机都携带一本性能手册,手册中含有一个表格化的数据供机
组确定起飞性能。飞行机组可以联络英国基地的运营签派室,要求应用FOVE 系统计算
性能数据。由于该系统能够给出更精确的性能数据,所以经常在起飞性能限制更多的情
况下使用。
关于使用FOVE 系统的说明书和程序包含在运营人的飞行支持程序手册中,这个手
册只供给地面人员使用,并没有提供飞行机组相应的书面程序文档,以描述他们从签派
室获取FOVE 性能数据时的职责。
FOVE 系统需要用户在计算相关性能数据前输入这些数据,包括飞机起飞重量、天
气条件和跑道信息等。计算出来的数据包括V1、VR 和V2,以及以灵活温度表示的减推
力起飞设置情况。该系统还可以计算飞机的绿点速度,而飞机的FMGS 也能够不依靠FOVE
系统提供的性能数据独立计算出绿点速度,因此可以利用这一点,通过将起飞参数输入
到两个系统来进行差错检查。由于未知的原因,运营人的FOVE 系统的计算绿点速度的
功能被禁用了,而且他们也没有程序要求FOVE 计算出来的绿点速度传递给机组。
此外,运行体系中显示需要有起飞时使用的专门的起飞紧急程序。然而,运营人的
程序没有专门提供机组紧急求助的要求并作为性能计算程序的一部分。这是因为信息应
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该存在于机上携带的性能手册中,但在这次事件中,G-OJMC 的机组找不到性能手册。
运营人的飞行支持程序手册中发布的程序要求签派员从机组处获取输入数据,然后
输入到FOVE 计算机。一旦性能数据被计算出来,他需要将输入数据复读给一个机组成
员作为交叉检查,然后再传递性能数据。还要求他与另一名机组成员通话,并且将FOVE
计算机交给另一名值班签派员重复整个过程。
如果只有一个签派员值班,他需要联络值班飞行员,该飞行员用自己的FOVE 计算
机进行第二次计算。这样通过两组输入数据可以产生两组独立的性能数据。一旦这一过
程完成,两个飞行员对比各自独立拿到的性能数据,如果他们是一致的,数据再被输入
FMGS。
签派员将输入信息和输出的性能数据记录在记录纸上,作为记录得以保留。然而,
没有针对机组的标准方法或要求去记录性能数据或者该数据的来源信息,并把这些作为
飞行文档的一部分。
FOVE 程序在机组手册中没有出现,2008 年8 月发布的一份机组航空安全报告对性
能数据交叉检查程序提出过质疑,因为该程序被断言为开放不确定的。这份报告被提交
有关部门听取意见但在事件发生那段时间没有收到任何回应。
1.2.5 分析
运行因素
虽然可以确定机组使用了错误的起飞性能速度和推力设置,但还不能确定错误的准
确原因。但显然,运营人的程序没有被完全遵循,而且,运营人的FOVE 系统也没有设
计供使用者使用的重要的交叉检查环节。
对于这样一次起飞过程,机组成员全都能够描述出正常的起飞速度和灵活温度范
围,而实际起飞使用的数据在期望的范围之外。从理论上讲,虽然受到起飞时间的影响
但机组是得到充足休息的。似乎在这些过程中,他们的大脑表现受到了生理节奏的影响,
在他们做性能计算时正处在生理节奏的低点。然而,当时的环境对机组来说并没有什么
特别,尤其对于这些经常面对时差影响的飞远程航线的机组。
机组无法解释他们为什么没能认识到他们使用的数据超出了期望的范围,而且其他
机组,尤其是经验不足的或休息不够的更可能会出现类似的失察。
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作为这一事件的结果,运营人重新设置了FOVE 系统的功能并入了绿点速度计算功
能。他们修改了地面人员指导手册使其包含这一功能并确保机组能得到任何紧急求助信
息。此外也给机组发布了一份通知,告知他们使用FOVE 的程序,包括需要对FOVE 计算
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