曝光台 注意防骗
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操作建议。电传中空客还表示，在不久的将来要发布运行工程公告（OEB）74-1，指导
机组在惯性参考失效时选择关闭整个ADIRU 而不是只关闭惯性参考部分。
2008 年10 月15 日，空客发布了适用于所有安装诺思罗普-格鲁曼ADIRU 的A330
飞机的运行工程公告OEB-A330- 74-1，说明在NAV IR 失效（或者是在机长或副驾驶主
飞行显示器上显示ATT 红旗）情况下，机组需要执行的程序是选择关闭相关ADR 然后关
闭相关IR。与之相应的主最小设备清单临时修订也在同时发出。
飞机运营人：
2008 年10 月15 日，运营人响应空客的信息，针对他们的A330 发布了飞行标准令
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134/08，10 月24 日再整合空客OEB 的材料发布飞行标准令136/08 取代134/08。此外，
公司引入一项在模拟训练和航路检查时实施的专项训练计划，确保机组理解并确认飞行
标准令的内容。
ATSB 安全带提醒：
在2008 年10 月8 日和10 日的媒体发布会上，ATSB 表示，这次事故给所有乘坐飞
机旅行的人一个提醒，当坐在座位上时一直系好安全带非常重要。
2008 年10 月27 日，ATSB 召开媒体发布会，提醒旅客在飞行的任何阶段保持系好
安全带，发布会也突出说明了旅客遵从飞行机组和乘务组的安全指令的重要性，包括在
每次航班开始前用心看和听乘务员介绍的安全须知。
类似事故和当时采取的安全措施
在2005 年8 月1 日澳大利亚西部标准时间约17:03，一架波音公司777-200 飞机
（注册号9M-MRG）执行从澳大利亚珀斯飞往马来西亚吉隆坡市的定期国际客运航班。
机组报告在爬升穿越38000 英尺高度层过程中，他们在发动机指示及机组警告系统
(EICAS)观察到低空速警告，在主飞行显示器(PFD)上的内滑/外滑指示器指示右满程。
主飞行显示器显示飞机当时接近超速限制同时也接近失速限制，飞机抬头爬升到大约
41000 英尺，指示空速从270 节降到158 节，失速警告和抖杆器被触发工作。之后该机
返航珀斯安全着陆。
飞机的FDR、CVR 和ADIRU 都被拆下来做进一步检查，FDR 数据显示，事故发生时
三个面的运动都记录到不正常的加速度值。在手动或自动驾驶飞行过程中加速度数据由
飞机的ADIRU 提供给飞机主飞行计算机、自动驾驶仪以及飞机其他系统。
后来对ADIRU 的检查发现，事故发生时数个加速度计中的一个失效，而另外一个曾
在2001 年6 月失效。
针对这次事故采取的安全措施：
美国FAA：
2005 年8 月29 日，美国FAA 发布紧急适航指令AD2005-18-51，要求所有波音777
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运营人根据波音公司2005 年8 月26 日发布的警示服务通告777-34A0137，在ADIRU 上
安装件号为3470-HNC-100-03 的操作程序软件（03 版本）。此外在飞机飞行手册的限
制章节中插入2005 年8 月26 日波音运行手册公告CS3-3093 和CS3-3155。
组件制造商：
组件制造商开发了一套新版本的ADIRU 操作程序，件号3470-HNC-100-08（08 版本），
以解决03 版后面版本存在的软件缺陷。对08 版操作程序系统的测试包括多项内部硬件
失效，然后重新启动ADIRU。通过检查所有的输出、数据字以及故障对ADIRU 运行的影
响，故障检测和隔离软件相应的功能得到了验证。
另外，组件制造商与飞机制造商一道，应用时兴的准则分析和其他分析工具，对操
作程序系统的层次进行了一次评估，以测定该系统对类似其他事件的敏感性。分析没有
发现任何可能存在的问题。
飞机制造商：
2005 年8 月9 日，飞机制造商向所有波音777 运营人发布一条多操作者信息，建
议不要以一个不起作用的第二姿态大气数据参考单元（SAARU）飞行，而这以前是在主
最低设备清单中允许的。
2005 年8 月19 日，飞机制造商发布机队信息摘要777-FTD-34-05002，向所有波音
777 运营人介绍这次颠簸事件。
2005 年8 月26 日，飞机制造商发布服务通告777-34A0137，指示运营人安装03
版本操作程序，防止错误的加速度值在正常和自动飞行时影响主飞行计算机控制规则。
FAA 发布紧急适航指令AD2005-18-52 强制执行这一服务通告。
2005 年11 月22 日，飞机制造商发布服务通告777-34A0138，指示运营人安装08
版本操作程序，作为符合紧急适航指令AD2005-18-52 的选择方法。
此外，飞机制造商通知ATSB 飞机运行手册如下部分被修改：
2006 年12 月11 日，
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波音777 飞行机组训练手册包括颠簸恢复程序的相关信息被修改；
波音777 飞行机组训练手册包括断开主飞行计算机的相关信息被修改；
波音777 快速参考手册增加了加强应用俯仰角和推力指示的空速不可靠检查单；
波音777 飞行组操作手册对自动油门的解除和断开状态进行了改进描述和用词标
准化。
飞机运营人：
2005 年8 月29 日，运营人向他的波音777 机队发出技术开发部函，建议他们在放
行前检查ADIRU 的每个加速度计，如果有加速度计故障，机组要确保SAARU 可用，并
且
在500 英尺高度以下断开自动驾驶仪。
2006 年3 月3 日，运营人在波音777 模拟训练的复训中包括了颠簸恢复和假定空
速指示不可信的练习科目。
2006 年3 月3 日，运营人按照制造商的公告完成了整个机队的飞行组操作手册的
更新，并且参照波音777 服务通告777-34A0138 安装了08 版本操作程序系统。
三、小结
随着飞机自动化程度越来越高，系统越来越复杂，对飞行员知识水平的要求也越来
越高，由于飞机操纵系统故障发生的事故很多，发生类似情况时飞行员正确的应对非常
重要，这些都要求切实搞好飞行员的培训。英国CAA 最近的一份研究也表明，提高飞行
员的培训质量是降低灾难性事故的重要方法。
到目前为止，我们已经追踪到的空中颠簸事故/事件有28 起，造成数百人受伤和1
人意外死亡（未经其他方面证实）。所有重伤人员几乎在颠簸发生时都是没系安全带的，
所以加强对旅客的安全引导，强调全程系安全带非常重要。
通过追踪的信息，我们建议：
1、做好对飞行员培训复训，增加飞行人员技术知识储备；
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民航安全资料1(111)
