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出来的绿点速度和机载FMGS 计算出来的绿点速度进行交叉检查。
1.2.6 飞机性能
错误的飞机重量被输入到FOVE 中，计算出来的V1 和VR 对于在蒙特哥湾起飞而言
是太低了。在可用跑道长度方面，使用本例中计算出来的错误灵活温度的影响是不明显
的，在本例中，即使推力设置较低用于起飞的跑道也是足够的。此外，尽管加速时间更
长，较低的V1 速度也使得在需要中断起飞时也有足够的剩余跑道。
FDR 数据显示，抬前轮速度116 节，对于当时的飞机构型，这样的速度不足以使飞
机起飞离地，机长也意识到这一过程的迟缓。当主轮离地时，飞机加速到138 节，接近
正确的抬前轮速度140 节，选择全推力提高了这一加速过程。
飞机俯仰角最大达到9.5°，而当主起落架的减震器处在压缩状态时，尾部与跑道
发生刮擦需要俯仰角达到11.5°。
1.2.7 起飞性能监控
在本事件的调查过程中，多起与G-OJMC 类似的事件被确认，这些事件即使有程序
上的安全措施（例如独立交叉检查）的情况下也会发生的。这类事件的数量被飞机制造
商和EASA 认可，他们正在开展相关的项目减少类似起飞参数错误使用问题的发生。
所有目前的改进工作聚焦在EFB 程序的更加完善以及减少起飞前把错误的数据输
入到飞行管理计算机上。然而，一旦这样的起飞数据被输入，这样的数据是否与飞机构
型和场道条件相符合，就不再有额外的在机上进行的独立分析了。
在很多案例中，机组成功的发现一些起飞过程中的性能异常。然而，由于包括机组
高的工作负荷、飞机运营条件的差异以及不明显的性能边界在内等多种因素的影响，不
是每次事件中的性能异常都能被发现。在加拿大发生的注册号为9G-MKJ 的飞机的事故
结果就是机上人员全部遇难。
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一个对起飞性能进行监控的系统可以加入的安全网络中，该系统独立于机组输入的
数据。然而，虽然认识到这样的系统会起到有益的作用，近年来关于起飞性能监控系统
的工作开展的还是很少甚至没有。这样的系统需要在引入之前具有比较高的成熟度，以
避免不必要的和潜在的不安全的机组行为。
1.2.8 安全建议
综上，AAIB 做出如下安全建议：
安全建议2009-080：
建议EASA 开发一个飞机起飞性能监控系统规范，这一系统能够使飞机在给定构型
和场道条件下完成起飞性能不足时给机组提供及时的告警。
安全建议2009-081：
建议EASA 要求运输类飞机装备飞机起飞性能监控系统，这一系统能够使飞机在给
定构型和场道条件下完成起飞性能不足时给机组提供及时的告警。
二、问题的研究
2.1 法国LAA 的人为因素研究
2.1.1 研究简介
应法国BEA 和法国民航局（DGAC）的委托，应用人类学实验室（LAA）开展了主题
为“起飞时错误参数的使用”的研究，并与2008 年5 月发布研究报告。
2007 年，在对发生在法国的具有共性原因的两起严重不安全事件的调查后，成立
了一个工作组，专门研究起飞前阶段错误的类型，分析为何熟练的受过良好训练的机组
不能发现这些错误的原因。该工作组有来自BEA、DGAC、两家航空公司（法航和
Corsairfly 航空公司）的代表以及来自应用人类学实验室（LAA）的人为因素专家组成。
这两起严重事件分别是法国航空公司A340-300 在巴黎戴高乐机场发生的和
Corsairfly 航空公司波音747-400 在巴黎/奥利机场发生的，共性的原因是机组都输入
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比正常起飞重量和相关参数值（推力设置和速度）低得多的值。两个事件的后果都是抬
前轮过早，在跑道上发生擦尾，之后放油返航。比擦尾造成飞机损坏更严重的是，这两
次起飞都是在推力和速度不足的情况下进行的，这可能造成飞机的失控。
本研究的进行过程中与很多研究团体、航空公司和制造商进行过交流，因为近年来
在全球范围内发生过很多起同类型的事故/严重事件/事件。这些事故/事件普遍发生在
新一代飞机上，由或多或少的未被机组觉察的严重的起飞参数输入错误造成的，这些错
误发生在不同的航空公司，空客和波音制造的不同型号的大型飞机上。最严重的事故发
生在2004 年，一架加纳MK 航空公司波音747-244B 货机（注册号9G-MKJ）在加拿大哈
利法克斯机场（CYHZ）起飞过程中撞地坠毁，机上7 人全部遇难。这种类型的错误发生
在新一代中型或大型客机（如ERJ-190）的报告在增加，但数量级还很小。
2.1.2 研究结论
作为结论，LAA 的研究认为存在以下问题：
事件的多样性表明，决策和使用起飞参数的问题与航空公司、机型、设备和采
用的方法无关；
起飞数据相关的错误是经常性的，但一般都能被航空公司运营中的方法或个人
的方法（如心算）检测出来；
案例研究表明，错误与“起飞参数计算”和“向FMS 输入速度数据”功能有关，
但与“向FMS 输入重量数据”无关；
在很多案例里，起飞性能计算过程中无燃油重量(ZFW)被错误的当成起飞重量
(TOW)输入；
在一个参与航空公司发起的调查中有一半机组人员发生过起飞参数或构型错
误，其中一些涉及将重量输入到FMS 过程的错误；
飞行员依据这些参数的数量级知识，通过经验的方法确定是避免这些严重错误
的最常用的策略；
在参数计算中输入重量，无论用什么工具（通过ACARS、计算机或手工算），
是起飞准备中的决定性步骤，由于它对推力和速度的计算结果都有影响，所以
决定了起飞是否安全；
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最后重量数据只有在起飞前很短的时间里才实时可用，迫使在强烈的时间压力
下履行大量的职责，面对着大量的输入和参数显示；
起飞参数计算的检查功能没有什么效果，因为它检查输入值的合法性而不能检
查数值的准确性；
同样，检查数据的特征在很多工具上经常被证明是无效的，它经常局限在逐条
的对比，如果条目是错的而检查是正确的也不够，因为他不涵盖全面的一致性。
需要特别指出的是，没有最后舱单上的起飞重量和起飞文件上或电子卡以及
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民航安全资料1(78)
