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可控制之前识别出发生火灾的可能区域，从而抑制火灾的发生。
16.关于事故飞机氧气系统问题的报告有很多，这显示了该系统存在着长期的问
题，但ABX 航空的持续调查和监视程序并没有包含足够的措施来解决这些问题，
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并防止更多氧气泄漏的发生。
图3：电线和氧气管的接近情况
可能的原因：
国家运输安全委员会认为该事故可能的原因是供氧系统软管的设计以及电
线和导电氧气系统元件之间的隔离不够。这种隔离不够导致短路进而破坏了易
燃氧气管，释放氧气，从而引起额外人员休息舱起火并蔓延到其它区域。造成
这一事故的影响因素是在波音公司最初发现有关导电管的安全问题后，联邦航
空管理局没有要求安装绝缘氧气管。
事故调查报告下载地址:
http://www.ntsb.gov/publictn/2009/AAR0904.pdf
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宇宙货运航空B722 在波哥大发生可控飞行撞地，撞树后成
功复飞
2009 年3 月26 日，一架哥伦比亚宇宙货运航空公司波音727-300 货机(注
册号HK-4407)执行从莱蒂西亚到波哥大(哥伦比亚)的货运航班，在接近波哥大
时遇到恶劣天气。飞机抵达波哥大的BOG VOR 台后获许可在13 号左跑道上执行
仪表进近，在04：52L（08：52Z）时距离VOR 台12000 英尺。随后塔台许可飞
机在13 号左跑道着陆并报告，并且跑道的前500 米是湿的。大概在副驾驶报告
高度为1000 英尺时，他看到窗外有一个黑色的轮廓，于是大喊“爬升，爬升！”
机长回答“复飞”。当飞机上仰时，机长感到发生了碰撞，于是宣布进入紧急状
态。飞行工程师报告没有系统异常。当塔台询问复飞的原因时，机长报告说他们
一直没有看清跑道，塔台报告跑道视程是2000 米。复飞后机长执行第二次进近
并在13 号左跑道上安全着陆、飞机停在跑道末端，被困住了。跑道被封锁了4
个多小时。
图1：被撞的树
飞行后检查发现有树枝遗留在飞机的起落架上，损坏了右边的主起落架和右
边的襟翼，左边有很大部分襟翼已经分离。机身下面有碰撞痕迹。证实飞机正好
在外指点标之前撞到了树。
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哥伦比亚民用航空局(CAC)发布了他们西班牙语的最终报告：
离开VOR 台后飞机以不合适的下降率进行进近，并采用不适当的技术和程
序，没有执行手册和程序上要求的呼叫和交叉检查，它本来可以警告机长飞机
接近地面。复飞开始的太迟所以导致飞机正好在外指点标之前撞树。
复飞以一种危险的方式实施，不符合现有程序对速度和高度的要求。
差错可能是由于飞行员长期守夜和昼夜节律处于低水平而引起的疲劳和紧
张所导致，长期守夜和昼夜节律处于低水平导致认知过程减弱，如注意力、记
忆力和专注力。
影响因素。
飞机离开VOR 和外指点标之后，管制员进入了浴室，缺乏管制员对飞机的监
测。此外，由于管制员的选择，雷达信息没有显示。
11:00Z 到07:00Z 之间缺乏值班主任，他可以代替管制员的职位。
当飞机下降到最低扇区高度之下后，雷达系统缺乏警告管制员的显示。
飞行数据记录器显示，飞机从12000 英尺离开VOR 台以600 英尺/分钟的初
始下降率下降到10900 英尺，当飞机的下降率增加到1800 英尺/分钟时，速度也
随之从220 节降低到160 节。飞机下降到8500 英尺之后以800 英尺/分钟的爬
升率爬升，直到爬升到10300 英尺左右，速度为158 节。在10300 英尺的高度
飞机加速到230 节以上。
机组没有保护好驾驶舱话音记录器里的记录妨碍了调查。
虽然调查证实了近地告警系统(GPWS)功能正常，警报也正常发出，但是机组
却报告说他们没有听到任何警报。
飞行系统、VOR、航向台和下滑道都显示工作正常。
机组没有执行必要地呼叫和交叉检查以确定他们当前的位置，尤其是在外指
点标时没有进行必要的检查。
塔台没有发现下降率太快，但也没有要求监测和控制下降率。
飞机在着陆构形时，GPWS 不会发出“terrain，terrain”警告。
机组从前一天早上9 点到之后的19 个小时内一直保持清醒以至于疲劳。
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图2：垂直剖面
图3：受损的右侧主起落架
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图4：13L 跑道ILS 进近图
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事故调查报告：日本航空公司MD81 遭遇颠簸两名乘务人员
重伤
2008 年12 月9 日，日本航空公司一架注册号为JA8556 的MD-81 型飞机在
执行航班任务JL-2375，载着73 人从大阪伊丹机场飞往长崎，大概到一半路程
时，遭遇一场严重的晴空颠簸。两名正在厨房工作的乘务员被甩出导致重伤，不
能继续工作。机组人员宣布进入紧急状态并继续执行飞往长崎的航班任务，没有
进一步的人员伤亡。飞机在目的地安全降落后，受伤乘务员随即被赶来的救护车
送往附近的医院接受治疗，一名乘务员可能腰椎骨折，另一名乘务员右脚踝骨骨
折。
据日本交通部称，遭遇颠簸时，安全带指示灯已经熄灭，两名乘务人员正在
厨房进行机内服务。
图1：卫星云图
2010 年2 月，日本运输安全委员会发布了他们的日文版最终报告，当飞机
爬升远离大阪伊丹机场，安全带指示灯熄灭后不久，飞机便遇上了严重的颠簸。
飞机在晴空中爬升时，穿过一个锋面系统，锋面系统此时正位于高空急流下面，
两股气流相互影响导致了上述所说的颠簸，并且造成两名正在厨房工作的人员受
伤（骨折）。
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飞机载着73 人离开大阪，机长负责驾驶。在爬升过程中，飞机遇到数个轻
微颠簸区，造成飞机垂直加速度在0.9G 到1.2G 之间。当爬升穿过高度层FL240，
离大阪以西40nm 时，有一次轻微颠簸袭来，继而在高度层FL250 突然演变为严
重颠簸，产生了0.0G 到+2.3G 的垂直加速度。几秒种后加速度降至+0.5G 到
+1.8G，并一直下降直到飞机到达高度层FL280 处，颠簸这才停止。
飞行员继续爬升至高度层FL320，飞向长崎，最后安全着陆，没有再发生其
他安全问题。两名乘务人员受到重伤，其他人员安然无恙，机身没有损伤。
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民航安全资料1(130)
