曝光台 注意防骗
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管制员和飞行员之间的通话就需要良好的双向交流。
1977 年3 月27 日，在西班牙加纳利群岛中Tenerife 岛上的Los Rodeos 机场，
荷兰皇家航空公司（KLM）和泛美航空的两架波音747 在跑道上相撞，调查发现通
信失误是造成事故的原因之一。事故发生时，能见度很差，管制塔台和两架飞机
都不能建立目视联系。荷兰皇家航空747 机长在没有ATC 许可的情况下开始起飞，
而泛美航空的飞机正占用跑道进行着陆后滑出。事故造成583 人遇难，为航空史
之最。
当KLM 的机长在执行起飞滑跑时，副驾驶向塔台报告说“We are now at
take-off”，他表达的意思是当时他们已经在起飞。但是，管制员理解为“我们
正在起飞的位置上”，于是他向KLM 回复：“好，待命起飞，我将呼叫你”。与
此同时，泛美航空的飞机向ATC 报告他们的位置说“我们还在跑道上滑行”。KLM
飞机上的机械师试图确认一下泛美的飞机是否已经完全滑出了跑道，但是机长以
断然的语气回答说“是（已经滑出了）”。
1990 年1 月25 日，在美国纽约的Cove Neck 机场，一架哥伦比亚航空公司的飞
机由于燃油不足造成了73 人遇难，81 人受伤的事故。调查表明通信失误是这次事
故的促成因素。ATC 希望推迟落地，要求该飞机报告剩余油量，但是副驾驶回复
说“我想我们需要优先权”。副驾驶认为“优先权（priority）”就可以表达“紧
急（emergency）”的意思，因此没有按照机长的要求宣布紧急情况。
在KAIRS 收集到的不安全事件报告中，也可以找到飞行员和管制员通信失误
的例子。下面是关于几分钟前发出的起飞许可指令的一段描述。“……起飞后遵
照SID，我们被告知转换频率。在那个频率，ATC 指示让我们在复诵后执行起飞以
便在25 号跑道等待，我们澄清说我们已经获得了25 号跑道起飞的许可，复诵和我
们所听到的是一样的。频率被转换到另一波段……”
飞行员做出判断与决策的过程很容易被不完整的信息或时间限制所干扰
（Suae Park，2004 年航空安全研讨会）。换句话说，信息不充分会给快速决断
带来压力，从而引起错误。
Tenerife 事故就是一个由于航空人员的思想压力过大引发难以料想结果的
例子，事故中KLM 客机在没有许可的情况下起飞，ATC 忽略了泛美客机的位置报告，
机长给了机械师“是”的确认回复。
由于ATC 误解造成的高度偏离
飞机从AAA 机场起飞，准备降落在BBB 机场，由于进近不稳定而复飞。5000
英尺高度由ATC 引导通过第三边，最终飞机获准正切第三边2-3 海里做18R 跑道目
视进近。
当机组目视进近穿过4500 英尺时，ATC 想确认穿越高度，于是问“你们的高
度是多少？（what is your altitude）”，机组回答：“正向3000 英尺下降
（descending for 3000ft）”，3000 英尺是开始进近的高度。ATC 又指示到“保
持在4000 英尺”，但是机组还是下降到了3000 英尺，并从ATC 处获得了“目视进
近18R 跑道”的许可。机组最终完成了正常着陆，ATC 随后并没有就高度偏离发
表看法。
第二天，在操作讲解后，FAA 监察员建议就此次飞行进行讨论。接下来经过
听语音记录和讨论发现，飞行员和管制员在这次误解中都有一定的责任。管制员
没有使用标准ATC 用语，而飞行员也没有确认这条含糊有歧义的指令。FAA 监察
员并没有采取惩罚措施，只是建议ATC 应该使用标准用语。
这是一起由于使用非标准用语引起的事件。尤其是在国外机场，任何不清楚
的指令都应该确认。
类似报告3：
未经ATC 许可的推出
来自：KAIRS 安全公告GYRO 第74 期
乘客登机后，正在等待ATC 的推出许可，这时机长离开驾驶舱去了洗手间。
回来后，副驾驶告知机长说ATC 已经发出了推出许可。推出后，机长向地面管制
请求滑行指令，结果发现ATC 并没有给他们发出推出许可。
副驾驶和ATC 之间的误解可能是由于副驾驶误把别人的呼号当成自己的或者
ATC 发错了呼号。其实如果机长在飞机推出之前再和ATC 确认一下的话，那么这个
差错完全就可以避免。
机长和副驾驶都应该清楚地、明确地、准确地理解ATC 指令。操作前如果存
在任何不清楚的地方，应该及时向ATC 求证。
类似报告4：
混淆了ATC 许可
来自：KAIRS 安全公告GYRO 第74 期
ZBAA 塔台允许飞机起飞，指示保持120 并爬升至1200 米。和离港管制联系
后，离港管制允许飞机右转，然后直飞WF 并爬升至5200 米。在爬升过程中，机
长复诵指令以确认。当驾驶舱机组再次确认高度时，离港管制发出指令说：“有
相对，请保持在1200 米。”
为了响应这个高度限制，驾驶舱机组立即断开自动驾驶并开始下降，但是先
前的爬升指令已经让飞机高出了限制高度大约160 米。
在降到1200 米高度后，机组被询问为什么没有遵守ATC 指令。机组详细解释
了为什么会混淆ATC 的高度限制指令。得到“明白”的回复后，通话频率开始转
换至北京ACC。
驾驶舱机组必须通过积极核查来排除自己对ATC 指令的任何疑惑。同时，ATC
也要及时确认或修正先前发出的高度指令。
自愿报告系统报告
SCASS 信息简报第13 期
新年寄语
中国航空安全自愿报告系统（简称SCASS）自2004 年9 月启动到2007 年底，
已成功运行三年零三个月。三年多来，SCASS 在完善、宣传、推广系统自身的同
时，亦以在中国民航宣传、推广自愿报告理念，以促进良好安全文化氛围建设、
服务民航为宗旨，在促进自愿报告信息共享与传播的同时，对促进民航企业和系
统的安全文化建设也起到的了良好的促进和推动作用。
过去的一年中，在局方、各民航企事业单位、民航各行业专家和广大从业人
员的关心、支持和共同努力下，SCASS 取得了较大的进步，保持着良好的发展势
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民航安全资料1(32)
