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3.4 其他发现..................................................................................4
四、原因分析......................................................................................4
五、安全建议......................................................................................5
六、后记..............................................................................................8
印尼发布去年737 坠海事故调查报告，未实施机组资
源管理为事故最主要原因
一、引言
2008 年3 月25 日，印度尼西亚运输安全委员会公布了2007 年1 月1 日亚
当航空公司波音737-400 坠海102 人死亡事故的调查报告。本文主要摘录该报告
的调查发现、事故原因和安全建议等内容，介绍给国内民航，供相关单位借鉴参
考。
二、事故描述
2007 年1 月1 日，印度尼西亚亚当航空公司波音737-4Q8 客机（注册号
PK-KKW）执行从泗水飞往万鸦老的DHI 574 航班，飞机飞行到苏拉威西岛附近，
飞行高度35000 英尺时从雷达屏幕上消失，飞机坠海，机上6 名机组和96 名乘
客全部遇难。
事故发生后相关组织展开了搜寻工作，9 天后在苏拉威西岛的海边发现部分
该机的残骸；当月21 日发现黑匣子发出的信号并确定了位置，但由于缺乏打捞
2000 米水下残骸的设备设施，工作被迫中断。2007 年8 月24 日，打捞工作恢复
进行，DFDR 和CVR 分别于8 月27 日和28 日出水。
CVR 记录表明两名驾驶员全部在关注导航问题，在长达13 分钟内全神贯注
于检修惯性基准系统的故障，没有顾及飞机的其它飞行需求。
DFDR 分析表明，当时飞机飞行高度35000 英尺，自动驾驶仪连接，自动驾
驶仪采用5 度左副翼以保持机翼水平。在机组人员将2 号（右侧）惯性基准系统
模式选择为ATT 后，自动驾驶仪断开，副翼角度归零，飞机开始缓慢右滚。当
右坡度达到35 度时，飞机发出声音告警“BANKANGLE”。
DFDR 数据表明，即使在飞机右滚达100 度，低头达60 度的情况下，机组
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也没有按照标准程序，在试图拉起之前压平坡度。在维持右坡度持续抬头操纵输
入过程中，飞机速度达到0.926 马赫数，过载系数最高达到3.5，速度达到490
海里/小时，远大于设计俯冲速度Vdive（400 海里/小时），过载系数和速度都超过
了飞机的设计极限。最后过载系数突然变为-2.8，分析确定为飞机结构破坏，飞
机完全失控。
三、调查发现
3.1 运行相关的发现
1. 飞行机组人员持有有效执照，有资格飞行波音737 系列飞机。
2. 没有证据表明飞行员存在生理上不适合飞行的情况。
3. 飞行员符合印尼民航局和亚当航空公司飞行和执勤相关限制。
4. 机长负责驾驶飞机，副驾驶负责辅助和监控飞行。
5. 飞机飞行符合批准的载重与配平限制。
6. 机组遇到了惯性基准系统故障，根据机组的行为判断是右侧的二号电子姿态
指示仪（EADI）不工作。
——左侧（机长位）的电子姿态指示仪以及备份姿态指示仪在自动驾驶仪断
开前后都能正常指示姿态和方向。
——右侧（副驾驶位）的电子姿态指示仪失去了滚转指示、水平俯仰刻度以
及地空指示。
7. 机组关于飞机系统的知识不足，不能保证他们快速恰当解决他们所遇到的惯
性基准系统故障，他们对该故障的修正行为导致了一系列决定性错误。
8. 惯性基准系统故障后，机组依照快速参考手册试图解决故障问题。但他们在
惯性基准系统模式切换到“姿态”模式后，没有按要求保持飞机水平匀速直
线飞行。
9. 惯性基准系统切换到“姿态”模式，自动驾驶仪因此断开，之后飞机向右滚
转超过35 度坡度，驾驶员表现为空间感丧失。
10. 机长没有分配各自该承担的任务，没有实施机组资源管理。
——机长加入亚当航空公司后，没有按要求完成机组资源管理复训。
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——副驾驶下一次机组资源管理复训的时间应该在2007 年5 月4 日前。
11. 两名驾驶员全部关注于解决惯性基准系统故障问题达13 分钟，其间很少顾
及飞行其他方面的需求。
12. 从大约6 时58 分20 秒起，在达到右坡度100 度和大约低头60 度的俯仰角
的情况下，机组意识到自己的危险处境，开始用并不恰当的操纵试图恢复姿
态。
13. 在过载系数出现正负转换时发生了一个明显的空气动力引起的结构破坏，同
时CVR 记录了“砰砰”的声音，经频谱分析确定为典型的结构破坏的声音。
14. 没有证据表明发生飞行中起火，飞机以高速、非常陡的角度撞击水面，因撞
击而解体。
15. 亚当航空公司的驾驶员训练大纲没有包括完整的或部分的解决惯性基准系
统故障的内容。
16. 从2005 年12 月飞机移交给亚当航空公司后，该公司波音737 飞机的机组操
作手册（FCOM）和快速参考手册（QRH）就没有更新过。FCOM 的修改版
本为B15/03Dec04，QRH 的修改版本为NC4/03Dec04。
——没有证据表明亚当航空公司维护着PK-KWW 或该公司波音737 机队其
他飞机的文件版本信息。
17. 亚当航空公司持有的波音737-300/400/500 机组操作手册没有包含初始惯性
基准系统训练材料。
18. 没有证据表明机组受到过相应的训练，具备足够的人工操作的知识和技能，
在IRS 故障的情况下，能够应用备份仪表应付非预期自动驾驶仪断开的问题。
19. 在事故发生时，亚当航空公司没有给他们的飞行员提供在模拟机上进行的惯
性基准系统故障纠正训练，也没有提供飞机不正常姿态恢复训练及熟练检
查。
20. 在事故发生时，亚当航空公司的组织结构中设有飞行标准经理这一岗位，但
在他的职责列表中没有负责飞机运行手册这一项内容。
3.2 亚当航空公司维护方面的发现
1. 技术日志（飞行员报告）和PK-KKW 的维护记录显示，从2006 年10 月到
中国航空网 www.aero.cn
航空翻译 www.aviation.cn
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民航安全资料1(116)
