曝光台 注意防骗
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应用机载技术如乘务员信息显示板来赋予乘务长进行集中交叉检查舱
门预位状况的职责；
机组人员从驾驶舱电子中央监视器中集中交叉检查舱门状态；
提供标准运行程序SOPs 以帮助在没有机组人员或是班机乘务长命令的
情况下确保舱门处于非预位状态；
分配两名机组人员—一名操作者和一名检查者—执行舱内舱门打开的
SOP；并且，
通过培训，再次强调机组人员不要靠近任何一个已经打开的舱门，因为
存在从航空器上被甩到地面上的风险。
工具包提供了附加的“特殊情况”指南—这些情况产生危险并且需要额外警
惕—因为它们会干扰日常运行并很可能产生人为差错。这些包括调机飞行，交付
或是无乘客的飞行；返回登机口；飞机上有乘客时给飞机加油；某一舱门发生故
障；舱内机组人员岗位的重新分配；重新打开舱门。
还包括人为因素风险和疲劳的缓解；多人团队职责划分，造成混淆和拒绝传
授技巧；思想不集中和时间压力；不遵守标准运行程序和作为对策的无惩罚报告；
多任务；环境条件，如冷冻凝结导致系留杆卡住；以及人机界面。其它模块提供
了案例研究；解释了无论什么时候他们从外面打开舱门，舱门自动解除预位以降
低风险；给标准运行程序编制者、检查单/标牌/记忆辅助物设计者及客舱安全教
员提出了现实的建议。
早期的STEADES 趋势
据Maurino 介绍，2006 年STEADES 报告首次使用了定量法分析这些活动可
能产生的影响，但是特别工作小组期望到2010 年这类事件可以降低50%。“当把
所有因机组人员（包括班机乘务长）不慎启用滑梯事件加起来时，事件发生的趋
势在下降（从2003 年的63%降至2005 年的47%），”报告说。“机组人员的不专心，
时间压力和多任务/工作负荷在2005 年成为主要促使事件发生的因素…地面人
员次于机组人员排在第二…但地面人员发生这种事件的次数稍有上升。”维修人
员引起的误放事件位列第三。
2004 年和2005 年，IATA 研究人员分析了这两年在飞行阶段机组人员不慎误
放滑梯的事件。大约有一半的事件发生在进场阶段—滑行和在登机口停放时—使
其成为了突出的事发阶段。大约四分之一的事件发生在离场阶段—登机，牵引推
出或是滑出。其余发生在其它阶段。
2004 年—2005 年的大部分事件与特殊情况有关。“尽管有所下降，但仍有相
当数量的事件发生，”报告说。“在2005 年，主要的特殊情况是客舱门的重新打
开。这个因素有显著的上升，从2004 年28%到2005 年的66%。…飞行中机组人
员任务的重新分配也与对舱门操作混乱有关，在机组人员岗位变动后，缺少哪个
乘务员负责哪个舱门的明确指令。”特别工作小组还建议乘务长应成为重点培训
的对象。
每次工具包的重复应用都收到了积极有效的反馈—例如接收到某一大航空
公司CEO 的信，称此航空公司“存在不慎误放滑梯的问题并应用了工具包取得了
良好的效果，”Maurino 说。
一些航空公司计划在不断进行监测的基础上更新其预防战略，以这些努力产
生更好地可测评的结果。“[工具包]的第三版本…允许航空公司执行航线观察以
监测SOPs 是如何执行的以及如何进行有效的培训，如果需要更正，如何进行，”
Maurino 说。“我们一直与IATA 成员保持联系，他们经常与我们分享他们成员的
经验，并且如果有需要，会向我们寻求指导。我们保持这种相互学习的状态。”
免费工具包资料可以从<www.iata .org/whatwedo/cabin_safety/toolkit>
网站下载。
飞安信息
泰国将对外籍飞行员推行CRM 测试
鉴于9 月份在普吉岛发生的空难，泰国民航局决定要求国内所有外籍飞行员
加强与泰国本地飞行员的合作。泰国民航局称那些外籍飞行员的工作文化与泰国
飞行员的不同。有关部门准备制定新的规章，要求所有在泰国工作的外籍飞行员
必须通过机组资源管理（CRM）测试以及有关泰国航空法律的测试。
未能实施复飞导致SHUTTLE AMERICA 飞机冲出跑道
国家运输安全委员会（NTSB）近日确定了导致Shuttle America 一架Embraer
ERJ-170 飞机事故的可能原因：在跑道目视标志不清楚且无法辨别的情况下飞行
机组没能实施复飞。
“专业飞行员担负着每天在各种情况下运行客运飞机的艰巨任务”，NTSB
主席Mark V. Rosenker 说，“他们的决策过程和训练必须足够全面，以含盖所有
需要考虑的情况”。
2007 年2 月18 日， 由Shuttle America 运行的Delta Connection 6448 航班，
一架Embraer ERJ-170 飞机，在俄亥俄州克利夫兰市Cleveland-Hopkins 国际机场
28 号跑道着陆。当时正在下雪，飞机冲出跑道尽头，碰到了仪表着落系统（ILS）
的天线，并且撞到了机场的防护栏。飞机的前起落架在冲出跑道过程中毁坏。机
上共有71 名乘客和4 名机组成员，3 名乘客受轻伤。
委员会认为导致事故的原因是机组决定下降到ILS 决断高度，而不是航向台
（下滑道不可用）最低下降高度。由于飞行机组被告知下滑道不可用，他们本不
该进近到ILS 最低高度，而应该建立航向台，发简令并进近到航向台（下滑道不
可用）最低高度。
导致事故的另一个原因是副驾驶在这条较短的污染跑道上着陆距离过长，而
且机组没有使用反推，也没有将刹车效果发挥到最大。副驾驶在着陆前已无法看
清跑道，他本应放弃着陆的尝试并立即复飞。此外，报告还说如果当时使用反推
并将刹车效果完全发挥的话，他们也许可以在跑道尽头停住。委员会认为，对飞
行员在污染跑道上使用最大反推和刹车，直到确保安全停止的过程进行特别训练
可以使完成这类着陆所需的技术得到强化。
在此次调查的最终报告中，安全委员会指出机长的疲劳对他有效计划并监控
进近和着陆的能力造成了影响，这也促成了事故的发生。机长没有将他的疲劳情
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民航安全资料1(164)
