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23.制定政策允许机组以疲劳为由请假而无需担心受罚，这会有效地减少飞行中的疲劳
状况。
四、原因分析
美国运输安全委员会确定事故的可能原因是机组在看不清跑道的情况下未实施复
飞。
其他影响因素包括：
（1）机组决定下降到仪表着陆系统决断高度，而不是航向信标台（下滑台不可用）
最低下降高度；
（2）副驾驶在短的污染跑道上接地点过远，而机组由于疲劳没有最大限度地使用
反推和刹车；
（3）机长过度疲劳，影响到他有效地计划并监控进近和着陆的能力；
（4）美国短途航空公司没有执行允许飞行机组人员以疲劳为由请假而无需担心受
罚出勤政策。
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五、安全建议
作为事故调查的结果，NTSB 提出以下的建议：
给FAA：
1. 要求联邦法典第14 卷121、135 和91 部K 分部的营运人在对涡轮喷气机初始、升级、
转型训练和模拟机复训时（1）当飞机下降到50 英尺以下，同时飞行员目视条件迅
速变差时应复飞；（2）实施这一动作的演练。（A-08-XX）
2. 要求联邦法典第14 卷121、135 和91 部K 分部的营运人在对涡轮喷气机初始、升级、
转型和模拟机复训时，包含飞行员在污染跑道上完成最高性能着陆的练习。
（A-08-XX）
3. 要求联邦法典第14 卷121、135 和91 部K 分部的营运人制定政策强调：每个飞行员
都可以发出指令要求复飞，接到指令后要求立即复飞。（A-08-XX）
4. 联合飞行员协会，美国支线航空协会和航空运输协会，为联邦法典第14 卷121、135
和91 部K 分部的营运人制定一项专门的、标准的政策，允许飞行员在缺乏睡眠的情
况下不服从飞行安排或请假休息。（A-08-XX）
5. 安全建议[4]中的疲劳政策一旦制定，要求联邦法典第14 卷121、135 和91 部K 分
部的营运人采用它并提供给公司机组人员该政策具体的书面条文，包括以疲劳为由
请假所涉行政问题。（A-08-XX）
六、点评
1、关于机组疲劳，随着全球民航业的迅猛发展，造成民航从业人员工作压力增大，
由此引起的压力累积和疲劳问题需要给予更多的重视，所以民航界通过立法限制机组的
执勤时间。但仅仅依靠限制执勤时间是不够的，中国民航大学的最近一项研究表明，飞
行员执行航班前与休息后的相关测试数据有显著差异，也就是说，不一定飞行员一段时
间不执勤就不会处在疲劳状态。尽快制定政策，允许飞行员在自我感觉到疲劳的情况下
不服从飞行安排或请假休息，避免疲劳驾驶，有助于改善航空安全。
2、关于复飞，本次事故类似的关键时刻机组人员意见不统一，决策犹豫未能及时
复飞造成的事故很多。2002 年4 月15 日，我国国航Boeing 767-2J6ER 客机（注册号
4
B-2552）在韩国釜山机场(PUS/RKPK)以北4 公里处撞地坠毁。在航空器撞地发生前5
秒钟，第一副驾驶建议机长复飞，但机长没有反应，第一副驾驶本人也没有实施复飞。
影响飞行员复飞决策的心理因素包括“爱面子”、侥幸心理和急躁情绪等。按照
NTSB 的建议，机组成员中有人认为需要复飞就应该复飞，而不是由机长一个人决策，
这样能够有效的减少上述心理问题的影响，在最后进近阶段，更好的统一机组成员之间
的思想，更好的实施“该复飞的复飞”。所以，NTSB 的建议也很值得我国民航界借鉴。
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国际航空安全信息交流第九期
起飞性能数据错误问题
最新进展跟踪
中国民航大学民航安全科学研究所
2009 年12 月
目录
○、引言...................................................1
一、近期两起事故调查简述...................................1
1.1 G-OOAN 擦尾事件...................................... 1
1.2 G-OJMC 低速起飞事件.................................. 4
二、问题的研究.............................................9
2.1 法国LAA 的人为因素研究............................... 9
2.2 CAA 强制事件报告系统(MOR)数据....................... 11
三、技术解决方案讨论......................................12
3.1 空客的起飞保护功能简介.............................. 12
3.2 起飞性能监控系统................................... 13
四、小结..................................................15
附录空客的起飞保护功能..................................16
1 引言................................................. 16
2 可能的错误及后果..................................... 16
3 起飞保护功能（TOS）描述.............................. 17
4 结论................................................. 26
起飞性能数据错误问题最新进展跟踪
○、引言
今年6 月我们以阿联酋酋长国航空公司A340-500 客机在澳大利亚墨尔本国际机场
(YMML)16 号跑道起飞过程中擦尾事故为主线，对起飞性能数据错误问题进行了探讨。
之后，我们对类似事件的调查和研究工作进行了持续跟踪，将获取的相关信息再次汇总，
以理清国际航空界在此问题上的最新进展，供我国民航界参考。
一、近期两起事故调查简述
近期，英国AAIB 先后发布了两起类似事故的调查报告，分别针对2008 年12 月13
日G-OOAN 擦尾事件和2008 年10 月28 日G-OJMC 低速起飞事件，我们将对这两起事
件
的调查做简要介绍。此外，澳大利亚AAIB 也发布了更新的酋长国航空公司A340-500
擦尾事故中期调查报告，事故的主要内容不再重复，事故调查涉及的更新信息在后续章
节中融合。
1.1 G-OOAN 擦尾事件
1.1.1 概要
2008 年12 月13 日，一架英国波音767-39H 客机（注册号G-OOAN）执行从英国曼
彻斯特飞往牙买加蒙特哥湾的定期客运航班，起飞过程中机长不负责操纵飞机，他感觉
飞机加速迟缓，可能实际重量比计算的重量要重，所以喊话V1 时延迟了10 到15 节。
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民航安全资料1(75)
