曝光台 注意防骗
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乘客和7 名机组人员,在登巴萨机场着陆滑跑后,由于刹车失灵,飞机停在了跑
道上,乘客通过登机梯在跑道上下了飞机,随后飞机被拖回了停机坪。
图1:机轮和断裂的轴
2010 年3 月11 日,印尼国家运输安全委员会(NTSC)发布最终的调查报告,
认定以下结论:
1 号主起落架轮轴的一处疲劳裂纹未被发现,这一疲劳裂纹是由制动系统连
接法兰的一个被腐蚀的孔引起的。
疲劳裂纹向法兰盘和轴壁延伸,到最后突然破裂时已有8 厘米长。
NTSC 的报告中指出,外侧左边主轮轴在刹车连接法兰处找到了断裂。左侧
主起落架是由FAA 认可的工厂刚刚大修的,在飞机上只安装了4 天,事故发生前
该装置只使用了7 个起落。
在大修期间,1 号主轮(外侧左边)轮轴的疲劳裂纹未被发现,而且向法兰
盘和轴壁延伸。直到完成第7 次着陆后,裂纹达到8 厘米,轮轴断裂。
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事故调查报告下载地址:
http://www.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/Final%20Report%20PK-G
ZI.pdf
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西班牙诺斯特姆航空CRJ2 飞机在巴塞罗那机腹着陆
2007 年1 月24 日,一架诺斯特姆航空公司CRJ-200 型飞机(注册号EC-IBM),
执行YW-8665/IB-8665 航班,从西班牙的巴利亚多里德飞往到巴塞罗那,机上有
40 名乘客和4 名机组人员。该航班在巴塞罗那机场进近时,机组把襟翼从收起
调到8 度,但是操作显示襟翼失效,仍为0 度。机组成员决定继续向巴塞罗那
25 号右跑道进近,进近指示空速是180 节直至飞机接地时空速为172 节,但是
此时信息显示起落架没有放下。飞机在跑道上拖行了约400 米后停下,机上成员
被迅速疏散。此次事故中仅有两名乘客在紧急疏散过程中受了轻伤(瘀伤)。飞机
损坏严重。
图1:机腹着地的事故飞机
2009 年12 月21 日,西班牙航空事故和事件调查委员会(CIAIAC)公布了此
次事故的最终报告,认定事故的可能原因是:
接地前,忘记执行放下起落架的操作,使得飞机在起落架收起状态下机腹
着陆是事故的直接原因;事故的影响因素是襟翼系统操作过程中存在某些技术
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上的异常,这分散了机组的注意力。
CIAIAC 的报告称,在之前的两次飞行中,该飞机曾出现过襟翼放下困难的
问题,在巴利亚多德落地时就实施了无襟翼落地程序,该航空公司在巴利亚多德
机场没有本公司的机务人员。
当天第一次执飞8665 次航班的是一个新机组。机长对飞机进行了地面测试
(包括多次的襟翼收起和放出)后,同意执行该飞行任务。巴塞罗那机场较长的
可用着陆跑道也是机长决定该航班放行的因素之一。同时,该机长对无襟翼着陆
非常有把握,因为之前他曾经在飞行中遇到过这种情况。
起初,飞机并没有什么异常,由机长操控,襟翼收起时也很正常。在巡航过
程中,机组人员研究了襟翼失效的处置程序以防万一。在高度3500 英尺向巴塞
罗那机场进近时,襟翼偏度被设置为8 度,但是襟翼还处于收起位置,同时发动
机指示与机组告警系统(EICAS)显示襟翼失效信息。随即机组与管制员取得联
系,称他们需要一个较高的着陆指示空速,约为170 节,但不用启动紧急服务,
塔台管制员告诉机组25 号右跑道有3352 米的可用着陆距离。同时,塔台还向机
组通报之前落地的机组报告称遇到风切变。根据驾驶舱语音记录器的录音资料显
示,在接地前大约2 分钟,机长说了一句:“一切准备就绪,对吧?”
CIAIAC 称,他们从驾驶舱语音记录器录音中没有听到有关机组执行落地检
查单程序。
但是,机载增强型近地警告系统(EGPWS)不停地发出循环告警:“太低,最
低”,“起落架太低”,“地形太低”,“下降率”和“起落架不当”。“起落架太低”
的告警重复了15 次。起落架未放出的告警从接地前两分钟一直持续到飞机落地。
根据飞行数据记录仪的数据显示,飞机在进近阶段,空速保持在175 节到
185 节之间,在下滑道上的下降率维持在1000 英尺/分。在有数据记录的时刻到
飞机接地期间,起落架控制杆始终放在收起的位置。由于在距离地面大约50 英
尺时飞机开始拉平,使得飞机接地前近似于平飞,因此飞机以1.16g 这样一个较
小的垂直加速度接地,接地时空速172 节、地速168 节。
接下来,飞机在离跑道入口1200 米处触地。直至完全停下来,飞机总共滑
行了1900 米的距离,距跑道末端不足250 米。
事后调查发现,起落架舱门始终处于关闭状态。在飞机被吊起后起落架落下
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来了,并没有发现起落架收放系统存在异常。然而外侧主轮受到严重损坏,刹车
被卡死,这样把飞机拖出跑道就很困难。同时,位于机腹的中央油箱已经被擦伤
而穿孔,造成燃油外泄。
CIAIAC 发现,为襟翼收放传递动能的轮轴的滑油中有水。据CIAIAC 的分析,
飞机在巡航时,外界大气温度为零下35 摄氏度,水汽冻结后使得襟翼的传动装
置失灵。在巴利亚多里德机场,水汽并没有产生什么问题,因为那里的环境温度
在零度以上。
机组成员过度关注于特情程序。例如,襟翼超控开关被正确使用用来屏蔽
EGPWS“襟翼太低”的告警声。但是,当EGPWS 发出告警声“起落架太低”时,
CIAIAC 怀疑机组将此告警声错听为“襟翼太低”,从而造成机组认为此告警声是
由于襟翼问题产生的,然后就置之不理了。因此,机组就没有检查到飞机错误的
构型。
两名驾驶员都持续关注异常的襟翼系统,同时又在处理大量的无线电通话,
加上之前从无线电中得知的风切变消息,使得机组成员的工作负荷异常的大。机
组完成非正常检查单中与襟翼失效相关的各项检查,然而,接下来机长没有宣布
执行着陆检查,这就很典型地印证了,在遇到高压力、较紧张的情况下,人的能
力会降低。
机组本应该仔细确认每一个发出的警告和告警。EGPWS 发出的告警本来是提
示马上应该复飞的。在复飞的过程中,由于复飞时要求收起起落架,机组就很有
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民航安全资料1(142)