曝光台 注意防骗
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其机组资源管理能力欠缺，作为Learjet 60 机长飞行经验不足，尤其在事
故发生过程中，存在缺乏自信和武断的领导作风等问题。
23. 尽管飞行机组人员飞行前服用可他敏（一种抗过敏药）以及可能存在的疲劳，
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但没有足够证据确定是否，以及多大范围内可他敏药物或疲劳影响了机长和
副驾驶的这次飞行操作。
24. 机长的乘客安全简令对两名乘客的幸存有帮助。
25. 联邦航空条例25.733 条款关于轮胎设计及测试的要求不足以保证轮胎的完
好性，因为它没能反映出在正常运行条件下以及一个轮胎失效条件下轮胎承
受的静态和动态载荷，尤其是轮胎运行在它的载荷极限时，由于轮胎运行在
非最优条件下，所以相关的要求可能是不够的。
26. 驾驶舱图像记录会有助于确定飞机运动的准确速度，以及机组人员对于不正
常现象的应对情况，包括对飞机和发动机的操纵。
事故的可能原因:
美国国家运输安全委员会认为这次事故的主要原因可能是运营人对飞机轮
胎维护不当，结果起飞时由于轮胎严重充气不足导致多个轮胎失效，此外机长
在飞机速度超过V1 时中断起飞，这也不符合她所接受的培训及标准操作程序的
要求。
影响事故的因素还有：
（1）Learjet 反推力系统设计有缺陷，但是得到了FAA 的认证，这放任了
轮舱区域关键系统的失效，飞机因而产生了非指令性的推力向前，加剧了事故的
严重程度。
（2）2001 年一次非指令性发动机产生向前推力事故之后，Learjet 的安全
分析和FAA 对它的审查，没能检测出反推系统和轮舱设计缺陷并加以修改。
（3）对飞行机组人员在轮胎失效情景下的训练缺乏行业标准；
（4）飞行机组人员糟糕的机组资源管理。
国家安全运输委员会对美国联邦航空局做出如下新的安全建议：
给飞行员和维修人员提供以下信息（1）运输飞机的轮胎压力每天会损失高
达5%，（2）几天之内轮胎就会充气不足，从而低于飞机维修手册对轮胎更换
的要求。（3） 无法用肉眼识别轮胎是否充气不足需要更换。(A-10-46)
要求所有121、135、91 部K 分部的运营商定期检查轮胎压力，确保轮胎压
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力符合飞机维修手册规定的充气压力标准。(A-10-47)
要求飞机维修手册在手册中一个容易确定的标准位置上，详细说明需要对轮
胎压力进行定期检修（适用于任何飞机）。(A-10-48)
不管飞机是按照91 部、91 部K 分部还是135 部分运行，都允许飞行员对飞
机进行轮胎压力检查。(A-10-49)
要求所有运输类飞机采用轮胎压力监控系统。(A-10-50)
找出Learjet 系统安全分析的缺陷，在对Learjet60 最初设计以及2001 年
事故之后对飞机改型的分析中，都没有恰当的指出反推系统设计上存在的与
本次事故相关的缺陷。要求Learjet 依照联邦航空法规25.1309 条款对其他
依赖空地信号完整性的系统开展系统安全评估，确保因为信号完整性受损造
成的风险能够得到恰当地缓解，以符合相应的规章。(A-10-51)
修订现行的给飞机制造商的安全评估指导材料（如咨询通告AC25.1309-1A），
充分说明安全建议A-10-51 中识别出来的缺陷，要求那些委任工程代表和他
们的FAA 顾问接受这些方法学的培训。修订FAA 设计监察程序，确保制造商
对所有新设计或改型设计进行系统安全分析，有效地识别和恰当地缓解所有
飞行阶段的风险，包括在这些飞行阶段（如中断起飞）可预见的事件。
(A-10-52)
修订美国联邦航空局命令8110.48，使得现行关于设备、系统和安装的适航
法规（联邦航空条例25.1309）适用于所有以更改的航空产品名义取证的派
生设计机型。(A-10-53)
审查现存的以更改的航空产品名义取证的派生设计机型，检查其是否符合目
前版本的联邦航空条例25.1309，要求修改其设备、系统和安装以完全符合
该条款。(A-10-54)
对轮胎失效情景的模拟模型的最小保真度要求进行详细描述并形成正式文
字，这些要求应该包括起飞过程中需要飞行员快速判断和实施相应程序的轮
胎失效情形，并提供逼真的声音和运动平台。(A-10-55)
一旦安全建议A-10-55 中所需的模拟模型的最小保真度要求落实后，要求对
执飞喷气飞机的飞行员进行模拟器训练，包括实践应对在接近V1 或V1 之后
发生非发动机失效事件的机会，包括但不仅限于轮胎失效。(A-10-56)
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要求按照135 部飞行需要型别等级飞机的飞行员，获得最低水平的初始运行
经验，类似于121 部434 条所描述的，同时考虑135 部运营的特殊性。
(A-10-57)
要求按照135 部飞行需要型别等级飞机的飞行员，获得该机型最低水平的飞
行时间，类似于121 部434 条所描述的，考虑135 部运营的特殊性，以具备
足够的知识和技能。(A-10-58)
轮胎测试标准要能反映出，无论在正常条件下还是在一个轮胎失效的情况下
轮胎承受的静态和动态载荷，并且要考虑非最优的允许的轮胎条件，包括但
不仅限于，各种允许的工作压力和允许的胎面花纹磨损。(A-10-59)
事故调查报告下载地址：
http://www.ntsb.gov/publictn/2010/AAR1002.pdf
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事件调查报告：芬兰通勤航空E145 飞机在凯米着陆后起火
2008 年12 月11 日，一架芬兰通勤航空公司（FinncommAirlines）ERJ-145
飞机(注册号OH-EBE)执行从芬兰赫尔辛基飞往凯米/托尔尼奥的FC359 航班，在
当地时间12 月12 日凌晨0 点52 分（世界协调时12 月11 日22 点52 分）安全
降落在凯米机场36 号跑道上。着陆后，机长将飞机滑行至机坪，副驾驶开始执
行启动辅助动力单元（APU）的检查单，当时两台发动机仍在运转供应电力。APU
未能和电力系统同步，于是副驾驶重启APU 发电机使其同步，但仍未成功。APU
关闭。由于飞机滑行已接近停机位，左发关闭，APU 再次启动，但却导致过载，
继而引发过流保护装置启动——两继电器锁定在开启位置，左发供电的线路部分
被切断。飞机着陆后约1 分50 秒飞机到达停机位，右发也关闭掉，电力几乎完
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民航安全资料1(147)
