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“如果飞机在马赫数低于0.84，且处于净构型时遇到抖动，应及时采取失
速恢复纠正行动。最大连续推力应该被应用，并按要求降低俯仰姿态以使高度损
失最小。如果低于缝翼限制速度，缝翼应展开。在大重量或高高度时，如果空速
/马赫已经降低，单凭这项技术不足以恢复，应将高度转化为速度从而加速摆脱
抖动。不完全恢复可能导致二次失速或不能以可用推力加速到巡航马赫数。如果
恢复行动不及时启动，可能造成巨大高度损失...”
马赫数在0.17 到0.55 之间时，坡度被限定在25 度以内。
NTSB 报告地址：
http://www.ntsb.gov/ntsb/brief.asp?ev_id=20080703X00974&key=1
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事故调查：印尼鹰航波音737 起飞时一机轮脱落
2009 年10 月30 日，印度尼西亚神鹰航空公司的一架注册号为PK-GGQ 的波
音737-300 飞机执行GA-142 航班从雅加达飞往班达齐亚，机上有49 名乘客和6
名机组人员，在雅加达机场起飞后机组人员注意到一左主机轮出现故障。飞机进
入等待程序，用了大约1 小时来消耗燃料后，返回雅加达的苏加诺-哈达国际机
场，在一直为这架飞机返回而空留的07L 跑道安全着陆。
图1：事故飞机
印度尼西亚国家运输安全委员会（NTSC）公布的事故调查最后结论：
事故的主要原因可能是2 号主机轮轴承由于轮轴螺母没有用正确的扭矩安
装而出现故障。在受到扭矩的情况下必然导致灾难性的轴承失效。
最近，主机轮的安装都是在晚上用手电筒照明的环境中在机场停机坪上进
行的。这样的工作环境不能保证安装维修工作能够按照批准的程序安全进行。
机长驾驶飞机在雅加达的07L 跑道起飞，然而2 号主机轮（左边内侧的主机
轮）与机身分离掉到跑道上。飞机继续起飞并被许可爬升至FL320，这时塔台告
知飞机一个机轮脱落并许可其在10000 英尺高度停止爬升。机组决定返回雅加达
机场，在07L 跑道进行低空进近，以使塔台检查其起落架，塔台最终证实2 号机
轮脱落。飞机最终在07L 跑道安全着陆，滑出跑道停在邻近的滑行道上，然后被
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牵引到停机坪。
图2：损坏的轮轴以及残存的轴承
轮轴找到时已损坏需要更换。机轮在跑道上滚转时损坏一跑道指示灯。
实验室的检查显示内侧机轮轮轴承受到扭矩的作用。用于安装机轮的扭矩扳
手的误差在允许范围内，而维修工作却是在机库外仅有手电筒进行照明的黑暗中
进行的。
事故调查报告下载地址；
http://www.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/Final%20Report%20PK-G
GQ.pdf
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世界民航事故调查跟踪
2010 年第4 期(总第4 期)
中国民航大学民航安全科学研究所
二○一○年四月
目录
事件调查报告：阿拉斯加航空AS-73 航班机上紧急医疗事件................1
事故调查报告：印尼鹰记航空公司GA-254 航班着陆后刹车失灵.............3
西班牙诺斯特姆航空CRJ2 飞机在巴塞罗那机腹着陆.......................5
事故调查：巴西潘塔那航空ATR42 圣保罗机场偏出跑道....................8
美西北航空A320 在明尼阿波利斯附近通讯失效,飞过目的地机场...........12
事件调查：VLM 航空公司一架Fokker 50 在马恩岛偏出跑道...............16
事件调查报告：阿拉斯加航空AS-73 航班机上紧急医疗事件
2008 年12 月20 日，一架阿拉斯加航空公司波音737-400 客机（注册号
N771AS）执行AS-73 航班从美国阿拉斯加州锡特卡飞往朱诺，机上共有83 名乘
客。当飞机在朱诺机场进近时，机上遇到了紧急医疗情况，3 名机组成员和1 名
乘客在飞行期间出现病征，响应紧急呼叫的紧急处置医生对他们的一氧化碳中毒
进行了治疗，四个人随后被送到了医院。
2010 年3 月23 日，NTSB 发布最终调查报告，认为可能的事故原因如下：
由地面人员放置的接近于外部加热装置进气口的操作设备导致了飞机驾驶
舱内一氧化碳污染。
NTSB 指出，飞机在锡特卡过夜时被连接到了一个外部加热装置上。副驾驶
和乘务组人员去准备飞机这一天的第一次飞行，与此同时，机长呆在运行中心完
成一些日常文书工作。机长听到副驾驶要求关闭外部加热装置，因为飞机中全是
难闻的气味。取而代之，副驾驶开启了辅助动力装置用来提供内部热量。随后副
驾驶和乘务组人员回到了运行中心。
大约15 分钟后，机长走到飞机中，试图找到报告的气味来源，并擦拭座位
表面来查明污染情况。但是并没有发现异常情况，他觉得可以安全的执行航班。
登机一切正常，没有一个机组人员或乘客再报告有异常气味。
出发后，乘务组人员报告，他们感到恶心，机长和副驾驶及乘务组进行了商
量。机长和副驾驶没有出现这些症状，由于离目的地只有20 分钟的时间，所以
机长决定继续飞往朱诺，副驾驶带上了氧气面罩，这样做是为了在剩余的飞行中
以防万一。
NTSB 的报告中说道，在抵达后，机组人员和一名机上不在班的本公司雇员
被送到了当地医院做一氧化碳检测。检测的结果显示一氧化碳浓度在1.8%到
4.7%之间，而正常值应在0.8%以下，表明是一氧化碳中毒。
在飞机降落后，应急服务人员在驾驶舱内检查了大约一个小时，并没有发现
一氧化碳的痕迹。
在对外部加热装置进行了检测后，并没有找到任何有关异常运行和一氧化碳
排放的证据。机场负责人说，推出装置早晨在加热器进气口附近被启动。他认为
有毒气体就是这样产生的。
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因为此次事件，该机场更改了运行程序，要求把外部加热装置放到飞机的另
一面以远离其他的设备，用一根20 英尺的排气管连接，不允许其他的设备靠近
加热装置。在使用外部加热装置时，将一氧化碳检测器放在驾驶舱内。
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事故调查报告：印尼鹰记航空公司GA-254 航班着陆后刹车
失灵
2008 年10 月28 日，一架印度尼西亚鹰记航空公司波音737-400 客机（注
册号PK-GZI）执行GA-254 航班从印尼日惹飞往巴厘岛登巴萨，机上共有132 名
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民航安全资料1(141)
