曝光台 注意防骗
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事故发生不一致的影响的精确辨识，所以某些观点还保持在假定层面。
a) 这个不完整的放行许可是由巴西利亚管制中心圣保罗管制区的助理管制员和圣
何塞空域管制分队（DTCEA-SJ）的地面管制员传达的。
这里存在与程序的偏离，一个巴西利亚管制中心起草的，由圣何塞空域管制分队
（DTCEA-SJ）分发的，作为日常练习的关于放行许可传输的非正式程序模版代替了法
定的模版。接收和传输不完整的放行信息被错误的采纳为正常的例行实践，理性地讲，
在DTCEA-SJ 区域内，这种对于传达给N600XL 机组的不完整的放行信息有利于飞行
员理解，他们在去马瑙斯的整个路线上都必须保持FL 370。
b) 在协调和移交N600XL 时，第五六扇区的管制员没有向第七八九扇区的第一个
接手该飞机的管制员提供足够的信息。
第五六扇区的管制员传达的不完整信息表明他们对于处在自己扇区的N600XL 缺
乏足够的情景意识。他可能会考虑，针对这架飞机他们优先要做的是尽早把它移交给下
一个扇区，因为自己的扇区流量已经在增加（9 架飞机），虽然这个流量还没有达到该
扇区的上限。
c) 第七八九扇区的第一个接手该飞机的管制员没有无线电联系N600XL 机组要求
他们改变高度并改变到相应扇区的频率。没有意识到N600XL 失去模式C，以为
N600XL 飞行在FL360，没有执行在RVSM 空域应答机失效程序。为了应付差事，忽
略提示信息而向后传达错误信息。
关于N600XL 在第五扇区的重要信息没有传递给第七八九扇区第一个接手的管制
员，造成了该管制员关于该飞机以及该机需要更改飞行高度层和频率的情景意识的降
低。
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第七八九扇区第一个接手的管制员试图让该机改变频率行动的失败，使得该机脱离
125.05 MHz 频率的覆盖，导致该机不可能收到通信。在该机没有在巴西利亚改变垂直
高度层的情况下，第七八九扇区第一个接手的管制员允许该机错误的高度层加入UZ6
航路。
虽然系统出现了N600XL 可能没有应答信号的提示，但这没有引起管制员关于该机
需要改变高度层的注意。N600XL 丢失模式C 后缺乏行动使得该机继续保持在错误的高
度上飞行。
当他把该机在FL360 高度层的信息传递给第七八九扇区的第二个接手管制员时，
管制员插入了自己的错误判断，由于缺乏应答机高度信息以及没有及时通知该机改变频
率而无法与之通信，使得这个错误非常难以被发现。由于错误的判断N600XL 飞行在该
航段计划的FL360 高度，第一个接手的管制员忽视了雷达屏幕显示的错误信息“3D”
可能存在的风险，该管制员也没有向区域监察员诉求帮助。
当第七八九扇区的第二个管制员来接班时，第一个管制员受缺乏信息和传递来的错
误信息影响，以错误的态度评估了当前的态势，导致潜在的风险。
d) 第七八九扇区的第二个管制员没有执行在RVSM 空域失去应答信号和失去雷
达联系时的程序，由于通信中断，也没有与助理管制员联系。
没有执行失去应答信号和雷达联系以及通信失败情况下规定的程序，第七八九扇区
的第二个管制员允许N600XL 在UZ6 航路维持错误的飞行高度(FL370)。
由于缺乏与助理管制员的通信，使得在没有提及N600XL 在巴西利亚管制中心出现
的雷达信号和通信困难的情况下，将信息不完整的N600XL 草率的移交给亚马逊管制中
心。
这种态度和存在风险的错误评估可能是来自管制员关于N600XL 在FL360 高度层
的错误估计，这种态度影响了他的行为，使他没有向区域监察员求助，也没有提醒他的
助理管制员向亚马逊管制中心咨询N600XL 的相关信息。
e) 管制员们和监察员们之间缺乏通信：缺乏信息和/或第五六扇区管制员和第七八
九扇区的第一第二接手管制员以及助理管制员之间在执行N600XL 扇区之间协调和交
接过程中，前后班交接过程中以及与管制中心之间通信过程中传输不正确的信息，而
且管制员和监察员之间缺乏通信。
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发现了与程序规定用语有偏差，这次事故中涉及了不同管制活动和管制单位，这些
偏差造成了管制员对N600XL 飞行负责的情景意识降低。
在调度N600XL 过程中管制员没有就发生的问题咨询监察员，这也是造成决策不足
的一个方面，虽然这是单独发生的并且是个体行为，但也反映出团队资源之间缺乏协调。
f) 巴西利亚空管中心监察员：对于调度N600XL 的过程缺乏介入
由于缺乏监察员的介入，使得关于N600XL 的决策做出和采取行动时各自为政，对
于管制员们没有监督、咨询和指导。
在巴西利亚管制中心的操作模版上列出的区域监察员职责如下，“监督管制员们在
他/她所在扇区提供空中交通服务职责的情况，纠正错误、冗余和不规范或不充分的空
中交通服务程序”。
因此，由于监察员没有介入此事，通过更多的人参与，认识到与N600XL 重新建立
雷达联系和无线电联络必要性的机会失去了，虽然除此之外还有其他程序。
由于相关当事人拒绝接受面谈，不能确定哪些方面造成监察员没有介入此事。
g) 亚马逊管制中心马瑙斯分中心的管制员在移交PR-GTD 和接手N600XL 过程中
与程序有偏差。
他错误地证实N600XL 的通行情况，而没有执行雷达联络失败后应执行的程序。
该管制员没有意识到N600XL 管制条件的危急，也没有感觉当前情况有什么不合
适，这表现为差的情景意识。这可能是受巴西利亚管制区关于N600XL 在FL360 飞行
的信息，而没有被告知该机已经长时间没有雷达信号的影响。由此，两架飞机被允许在
同一航路、同一个高度相向飞行。
第四空中防御和空中交通服务综合中心(CINDACTA IV)的人手不足，妨碍了管制员
保持在知识更新、班组资源管理以及英语课程方面的持续训练。
调查组发现每年的理论评估没有能够帮助发现和分析管制员能力上的缺陷，因此对
于确定培训需求缺乏帮助。
由于缺乏相关的指令记录和技术限制，很难重新描述相关管制员的操作概要。
最后需要重点指出的是，人手不足妨碍了轮班制运行，以及上文提到的指导行为。
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民航安全资料1(114)
