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发动机加速到产生最大的反推力后，飞机开始转向左侧。接下来3 秒，在侧风情
况下飞机的反应与飞机制造商预期的一致，高反推力扰乱了穿越方向舵上方的气
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流。
事故调查报告下载地址：
http://www.aaib.gov.uk/cms_resources.cfm?file=/Fokker%20F50,%20OO-VLF
%2004-10.pdf
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世界民航事故调查跟踪
2010 年第5 期(总第5 期)
中国民航大学民航安全科学研究所
二○一○年五月
目录
NTSB 公布Learjet60 哥伦比亚机场冲出跑道事故调查结论.................1
事件调查报告：芬兰通勤航空E145 飞机在凯米着陆后起火.................7
事故调查跟踪：联邦快递MD11 货机成田机场遇强风坠毁..................11
事故调查报告：梅帕蒂航空公司DHC6 航路撞山..........................14
事件调查报告：斯基珀斯航空DHC8 多系统故障客舱失压..................16
越南航空B772 成田机场着陆时引擎冒烟，停机时起火....................18
NTSB 公布Learjet60 哥伦比亚机场冲出跑道事故调查结论
2008 年9 月19 日美国东部时间夏令时23 点53 分左右，一架加拿大庞巴迪
公司生产的注册号为N999LJ 的Learjet60 飞机，在美国南卡罗来纳州哥伦比亚
都会机场(CAE/KCAE)执行中断起飞操作时，冲出了11 号跑道。该飞机为Inter
Travel and Services 公司所有，由Global Exec Aviation 公司进行运营。事
故中，机长、副驾驶及机上两名乘客不幸遇难，另外两名乘客重伤。这架执行非
定期国内客运航班任务飞机的目的地是美国加州的凡奈斯，飞机依据联邦航空条
例135 部运行。气象条件符合目视飞行条件，飞行计划是按照仪表飞行制定的。
图1：事故飞机残骸
2010 年4 月6 日，美国国家运输安全委员会公布此次事故的调查结论，认
为这次事故的主要原因可能是运营人对飞机轮胎的维护不当，结果起飞时由于轮
胎严重充气不足导致多个轮胎失效，此外机长在飞机速度超过V1 时中断起飞，
这也不符合她所接受的培训及标准操作程序的要求。
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调查认定：
1. 机长和副驾驶拥有执照并且符合相应的联邦条例的规定以及联邦航空条例
135 部对于运营商包机航班的要求。两人之前均无航空事故/事件记录或需强
制执行处罚的行为。
2. 事故中的飞机具备相应的证书，机上装备符合联邦条例对于更改的航空产品
的要求。
3. 事故发生前没有任何影响发动机产生推力的异常或者危急情况。
4. 没有飞行控制异常的证据。
5. 下列因素可以认定和事故无关：轮胎设计、轮胎制造、轮胎外表面受到损坏。
6. 尽管事后估算飞机可能超过最大重量达300 英镑，但是没有证据表明载重和
配平问题与事故有关。
7. 没有证据表明机长对中断起飞规则理解有误；因此，在她做起飞前简令时的
陈述错误很可能是口误。
8. 机长对是否继续起飞不确定，说明她并不是因为觉察到飞机失去控制不能飞
行而采取的中断起飞这一决定。
9. 没有证据说明飞机当时失去控制，机长在飞机速度超过V1 时因未知的不正
常原因而决定中断起飞，这不符合她所接受到的培训及标准操作程序要求。
10. 事故飞机产生向前的推力，在机组使用反推试图使飞机减速时却使飞机加
速，这增加了事故的严重性，因为向前的推力显著的增加了飞机跑道偏离的
速度。
11. 飞机的四个主起落架轮胎在起飞滑跑前都严重充气不足，导致了轮胎失效。
12. Global Exec Aviation 公司维护不当造成了飞机轮胎压力不足。
13. 一些运营人未能对其机队飞机轮胎的胎压定期检查给予足够重视，使得轮胎
胎压低于飞机维修手册更换标准的飞机继续飞行。
14. 飞机维修手册（AMM）中对于轮胎压力检查的安排是提供指导材料而不是要
求定期检查，缺乏飞机维修手册关于定期胎压检查的安排标准，使得检查和
维护轮胎压力的重要性没有得到足够的强调。
15. 美国联邦航空局关于Learjet 60 胎压检查和定期检修的法律解释对于135
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部运营人的运营安全造成了非故意的负面影响，因为根据联邦航空条例43.3
条款，一名按照91 部运行Learjet 60 的飞行员允许进行诸如胎压检查这样
的定期检修，而当他按照135 部运行飞机时被禁止这样做。
16. 轮胎压力监控系统，可以帮助机组人员方便地检查轮胎压力，提供安全保障。
因为飞机轮胎压力损失率会使轮胎压力几天之内即低于运行可接受值，而这
些问题机组人员无法用肉眼检查出来。
17. Learjet 对于Learjet 60 反推系统更改和机组程序修正所做的系统安全分析
以及美国联邦航空局对该分析的审查是不够的，因为它们没有有效发现对于
所有飞行阶段有影响的一个不安全因素，尤其是飞机中断起飞时出现非指令
性的推力向前。
18. 如果美国联邦航空局之前采纳了美国机动工程师协会标准SAE ARP5150“运
输类飞机在商业运输中的安全评估”中描述的，要求实施一项计划，对安全
关键系统进行监控和持续评估，那么根据之前收集到的事故和事件中所报告
的问题，FAA 就会意识到Learjet 60 的反推系统设计有缺陷，并可能在这次
事故之前就已经要求厂商做出相应的修改。
19. 美国联邦航空局1993 年给Learjet 60 的证书是针对更改的航空产品的，允
许飞机上的设备、系统和安装符合以前的规章，这些规章适用于该机型最初
1966 年批准的证书。没能保证最高级别的安全，使得某些如果适用现有规章
标准不会存在的缺陷得以残存。
20. 本次事故中的飞行员如果之前接受了逼真的在飞行模拟机上的训练，学会如
何识别及应对起飞时轮胎失效的问题，那么这次起飞时就会更好地识别出轮
胎失效问题并继续起飞操作。
21. 因为联邦航空条例135 部对于执行涡轮喷气飞机包机业务的飞行员的最低飞
行经验没有做出要求，飞行员可能缺乏足够的关于这架飞机的知识和业务能
力。
22. 机长对于不正常迹象的迟疑不决和未能按照标准操作程序进行操作，暴露了
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民航安全资料1(146)
