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调查报告：肯尼亚航空B737 因空间定向障碍在杜阿拉坠毁
2007 年5 月5 日，一架肯尼亚航空公司波音737-700 型飞机（注册号5Y-KYA）
载有108 位乘客和6 位机组人员，执行KQ-507 航班（5 月4 日的航班）从喀麦
隆杜阿拉飞往肯尼亚内罗毕。该飞机于当地时间5 月5 日00：06 在杜阿拉机场
12 号跑道起飞，在恶劣的天气条件下刚起飞就丧失高度。起飞2 分钟后，飞机
坠入一片沼泽地中。机上所有人员全部遇难，飞机损毁。
2010 年4 月，喀麦隆民航当局（CCAA）发布了最终的事故调查报告，认为
事故的可能原因是：
在一个漫长的缓慢倾斜过程中，机组没有监视仪表指示，在黑夜中也没有
外部视觉参考，这引起机组空间定向障碍（非公认的或者不明显的公认空间定
向障碍的过渡类型），结果机组失去了对飞机的控制导致坠机。
不当的运行控制，机组间缺乏协调，以及不遵守飞行监控程序，自动驾驶
仪使用混乱也是导致这起空难的影响因素。
CCAA 报告称，在KQ-507 之前的航班是从科特迪瓦的阿比让到杜阿拉的航班。
本次飞往内罗毕的飞行准备过程一切正常。在一场大雨（大雨造成稍许的延误）
过后，机组将飞机滑到12 号跑道上，执行正常飞行操作系统的检查，将襟翼放
到5 度，然后完成了滑行前和起飞前的检查单。飞机收到起飞后爬升到飞行高度
370 英尺的指令，离场程序EDEBA 1E。
机长请求对放行许可稍作修改，由于天气原因，他们想保持在跑道中心线稍
微偏左的位置。副驾驶马上纠正说：“偏右”，机长说：“不好意思，稍微偏右。”
塔台批准了这一请求。
机长负责操纵飞机。他向飞机的主控制面板输入航向118 度和指示空速150
节。自动油门杆接通，发动机推力达到用于起飞的99%N1，副驾驶喊话抬前轮时
机长拉起了飞机，9 秒钟后，飞机收起起落架。飞机升空之后，立即出现了向右
滚转的趋势。机长利用左侧副翼输入（30 度）矫正飞行姿态，随即将驾驶盘返
回到中立位置。之后机长又进行了数次向左倾斜的修正动作，当飞机爬升到离地
1000 英尺时，坡度保持在中立范围内，稍微偏右3 度。飞机穿越离地1000 英尺
高度后，所有操纵输入停止55 秒。
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机长喊话HDG SEL（自动驾驶仪航向选择模式），副驾驶确认选择了航向选
择模式。航向选择器从118 度调到132 度，进一步调到139 度，在接下来的6
秒里，飞机坡度由向右不到1 度达到6 度。
在海拔1600 英尺时，引擎推力减小到爬升推力，坡度增加到向右11 度，飞
行指挥仪开始指向左面。
机长喊道：“好的，执行命令”，但没有收到副驾驶的回复。自动驾驶仪仍然
没有接通。
副驾驶员问到：“我们一直在航段上吗？”（注释：飞行管理系统航路显示页
面）。机长确认：“是的”。当航向超过139 度时，坡度已经增加到向右15 度。
航向选择器向左旋转到120 度，飞机继续向右滚转，坡度增大到20 度。
起飞后69 秒，机长选定航向165 度。飞机爬升到2600 英尺时，航向190
度，指示空速190 节，坡度24 度。
起飞后79 秒，操纵输入停止55 秒后，坡度告警声音响起。操纵盘立即向右
22 度，随即又向左20 度；之后再次向右45 度，又向左11 度，向右的坡度增大。
起飞后83 秒，在没有任何喊话的情况下，自动驾驶仪A 在命令(CMD)模式
接通。驾驶杆的操纵突然停止，但方向舵上的操作仍在继续。此时坡度角为50
度，在这个位置趋于稳定。
5 秒后，驾驶盘紧急向右，然后向左，之后继续向右，同时也有几次向右的
在方向舵上的猛烈操纵。机长宣布“我们可能要坠机。”此时，飞机达到2800
英尺，指示空速220 节，向右坡度55 度，而且在迅速增大。
1 秒后，向右坡度达到70 度，而且向右的方向舵猛烈操纵仍在继续。
起飞后91 秒，向右的方向舵输入仍在继续。驾驶杆向左压到底，飞机达到
最大高度2900 英尺，此时高度开始迅速下降。航向290 度，坡度80 度，而且还
在急剧增加，指示空速为220 节。
起飞后93 秒，副驾驶开始呼叫：“是的，机长，向左，左，左，向左修正。”
此时坡度90 度，飞机俯冲穿过2700 英尺，航向330 度。
起飞后95 秒，坡度达到峰值115 度，随后在驾驶杆向左压到底的作用下减
少到70 度。副翼向左满程，但是方向舵继续向右。
起飞后102 秒飞机撞地，指示空速为287 节，俯仰角为低头48 度，航向90
2
度，向右坡度60 度。飞机全损，机上所有人员遇难。应急定位发射机(ELT)同样
也损坏，没有发出任何信号。
该机长52 岁，飞行时间累计8682 小时，作为机长飞行时间3464 小时。其
中，作为机长，波音737-700 累计飞行665 个小时，波音737-800 累计飞行158
个小时。在机组资源管理、遵守标准操作程序、驾驶舱扫描和情境意识上，机长
都重复表现出能力缺陷。在升级为机长的训练过程中，一份进展报告这样评价该
机长。该机长对飞机的操控能力令人满意，对同事有表现专横的倾向，有点傲慢，
遵守飞行纪律不好，尤其表现在驾驶舱扫描和情境意识上。该报告建议继续关注
该机长的这些性格特征。
副驾驶23 岁，累计飞行时间共831 个小时，其中波音737-700 共113 小时，
波音737-800 共57 小时。在他的训练报告中提到，他需要在情境意识、无线电
通信处理、监控和指出把杆飞行员的偏差、自动驾驶仪接通时的监控以及驾驶舱
准备方面进一步提高，但他的整体表现还是被定性为令人满意的。在2007 年初
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民航安全资料1(151)
