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33. 应急定位发射机在撞击中损坏，因此在事故发生后，没有发出任何有用的信
号帮助定位坠毁的飞机。
34. 没有向机组提供飞机在爬升和下降过程中有自动滚转趋势的信息，促成自动
滚转的因素包括：
a) 方向舵的热效应
b) 制造的不对称
35. 自动驾驶仪在驾驶杆操纵滚转模式下，具有把飞机从坡度50 及以上恢复到
30 度坡度的能力。关于这一点的详细信息在波音公司飞行手册中没有说明。
36. 在这次飞行调查中，突出了两名飞行员在以前针对他们的飞行检查的报告中
涉及的缺点。
37. 即使能见度足够好，在长满红树林的沼泽地的黑夜里，也没有任何灯光或者
任何起飞离开跑道后的夜间目视线索。这样的结果就是起飞后窗外没有任何
外在的目视参考，这是造成空间定向障碍的必要因素之一。
安全建议：
对运营人的监督方面：
本次调查暴露出在以下方面严格执行的必要性：
a. 航空公司将事故预防系统付诸实施；
b. 民航管理当局实施对航空公司的持续监督，虽然这些航空公司由于国际商业
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合作装备精良。
基于以上原因我们建议：
1． 肯尼亚民航局(KCAA)和所有为航空运营人颁证的国家行政机构都要确保他们
有必须的机构和方法来批准和跟踪手册的修改和修订。
2． KCAA 和所有为航空运营人颁证的国家行政机构都要确保航空公司设置机构，
增强手册的应用，对安全问题实施决策，尤其是涉及飞行技术人员的问题。
培训方面：
强烈建议对所有飞行员进行正规的异常状态改出训练。
事故调查报告下载地址：
http://www.ccaa.aero/surete-et-securite-aerienne-141/aviation/actuali
te/384,technical-investigation-.html
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事件调查：克里夫兰空管人员造成跑道侵入事件（一）
2009 年6 月3 日，一架美国ExpressJet 航空公司的ERJ-145 客机（注册号
N13965）执行XE-2941 航班从克里夫兰飞往芝加哥奥黑尔机场，机上有44 名乘
客和3 名机组人员，一名见习管制员在监控下放行该机利用06L 跑道全程起飞。
几秒钟后，这名见习管制员又指令一架美国西南航空公司波音737-700（注册号
N299WN）滑入06L 跑道并等待，这架737 执行WN-1080 航班从克里夫兰飞往芝加
哥中途岛机场，机上有111 名乘客和5 名机组人员。然而，这架波音飞机当时是
在滑行道T 等待上跑道的，它上跑道的位置在ERJ-145 起飞前方500 英尺处。
2010 年5 月6 日，美国国家运输安全委员会（NTSB）发布了这起事件的事
实报告和最终报告，在事实报告中NTSB 指出塔台管制员负责06R、06L 两条跑道
及两条跑道间的滑行道。当时塔台上有一名本地管制员和一名见习管制员，见习
管制员受本地管制员的监控。
通常从机坪到06L 跑道起飞的滑行路线是，地面管制员引导飞机沿着滑行道
L 到滑行道N，在那里交接给塔台，得到塔台许可后沿着滑行道N 穿过跑道06R，
再向左转通过沿G 滑行道到达06L 跑道头的等待点。
在地面管制员向两架飞机都发出滑行至N 滑行道的许可后，见习管制员指令
ExpressJet 航空公司的ERJ-145 在滑行道N 上06R 跑道前等待，本地管制员指
令在ERJ-145 后面等待的美国西南航空公司波音737 左转滑行道L，到达滑行道
T 上06R 跑道前等待。随即本地管制员放行ERJ-145 从滑行道N 穿越06R 跑道。
当一架进场的波音777-300 飞机越过06R 跑道入口后，见习管制员放行美国
西南航空公司的波音737 从滑行道T 穿过06R 跑道，随即放行ERJ-145 从滑行道
N 穿越06R 跑道。
在指令ERJ-145 穿越06R 跑道大约经过30 秒钟后，这名见习管制员又对
ERJ-145 发出指令：“Jetlink 2941，一分钟内起飞。起飞跑道06L，向左转航向
360，允许起飞”。ERJ-145 确认收到指令。
在发出ERJ-145 的放行指令大约75 秒钟后，见习管制员指令仍在滑行道T
等待的美国西南航空公司波音737 到达06L 跑道的等待位置等待，收到放行许可
后，波音737 滑行上了跑道。
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图1：克里夫兰机场图
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这时ERJ-145 的机组询问塔台：“你好，塔台，这里是2941 航班，我想我们
可以起飞了是吗？”见习管制员辩解称他当时正在记录一架进场飞机的呼号，没
有看到已经滑行到指定位置的737 的滑行，本地管制员对737 发出指令，“西南
航空1080，在06R 跑道外等待，对不起，是在06L 跑道外等待”。737 机组立即
回复说“我们已经被许可滑到指定位置等待”。本地管制员立即指令ERJ-145 原
地等待，波音737 转弯180 度退回滑行道T，再右转到滑行道G。在波音737 离
开跑道后，本地管制员放行ERJ-145 起飞。
波音737 机组人员再次质疑管制员称，他们已经被允许滑行至等待位置，对
此管制员的回复说“是的，但不是在那个交叉点。”
美国西南航空公司的波音737 经过短时间的延误后得以起飞。
在最终报告中，NTSB 总结事故的可能原因是：
地面管制员没有根据FAA 命令7110.65 中的3-7-2 章节的要求发出滑行指
令，本地管制员没有根据FAA 命令7110.65 中的3-1-12 章节的要求，在向西南
航空1080 航班发出滑行到位等待指令前扫视跑道。本地管制员没有根据FAA 命
令7110.65 中的3-9-10 章节的要求，取消ExpressJet 航空公司2941 航班的起
飞许可。
NTSB 事实调查报告地址：
http://www.ntsb.gov/ntsb/GenPDF.asp?id=OPS09IA007B&rpt=fa
NTSB 最终调查报告地址：
http://www.ntsb.gov/ntsb/GenPDF.asp?id=OPS09IA007B&rpt=fi
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事件调查：克里夫兰空管人员造成跑道侵入事件（二）
2009 年6 月26 日，一架美国ExpressJet 航空公司ERJ-145 客机（注册号
N24103）执行从俄亥俄州克利夫兰到密苏里州堪萨斯城的XE-2426 航班，机上载
有41 名乘客和3 名机组人员。在克利夫兰，该机被一名监控下的见习管制员放
行从滑行道S 穿越跑道24L，以到达24R 跑道起飞。
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民航安全资料1(153)
