曝光台 注意防骗
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故根源的详细分析和有价值的安全建议。同样地，一些航空组织也有技术专家和
团体，在国家允许范围内主动进行类似高质量内部安全事件调查；其它的公司也
应该力争培养这种能力。此外，也应该邀请包括劳工组织在内的其它团体参与调
查活动。
在不健全的安全文化下，正式和非正式的调查活动不能公开公正的进行，相
反，欺骗、掩饰和互相推卸责任是它的主要特点。在这种状态下存在两类悲剧—
—第一类就是事故本身给无辜的人带来的伤害和死亡；第二类悲剧更为严重，就
是失去找出事故根源并制定安全救生建议和以后的事故预防策略的机会。
内部安全调查是需要经常进行的，分析要针对没有发生的或组织本质的缺
陷，不应该只把责备和惩罚作为调查的终点，而应该识别其中的问题。不管调查
活动是由政府还是由组织进行，事实就是事实，直到查明真相以后调查才算结束。
责备和惩罚
2006 年6 月澳大利亚运输委员会（ATSB）题为《评估制度的适应力：一个
对航空公司安全经理的有用指南》的报告阐述了James Reason 关于责备的概念：
惩罚性政策是基于区分可接受的和不可接受行为达成共识（即谈判）的基础上的。
这就要让全体员工认识到一小部分不安全行为确实是由鲁莽造成的，应该受到制
裁，但是大部分不安全行为是不应该受到惩罚的。决定是否受到责备并不在于行
为本身是失误还是违章，而在于这种行为内含的本质问题。这种行为是故意的、
没有根据的冒险或者一连串的行为可能避免失误？如果是这样，那么这种行为不
管是失误还是违章都应该受到责罚12。
一个有效的航空公司安全部门，在默认状态下，它的领导被视为企业安全文
化的创造者和坚定的捍卫者。安全部门必须主动地以公正公开、负责的方式进行
调查，给事件涉及人员提供一个很好的交代，让他们提供相关细节后感到放心。
员工的信任感随着对安全部门员工的高层次专业技术的认可而不断加强。然而在
以技术为导向的航空公司，专业人员一般不愿意接受改正，如果这些改正建议是
由他们尊重的人传达的，不愿意程度就会降低。
除了少数例外，航空公司责备与惩罚的概念是简单化的、达不到预期目标的。
责备人为地、草率地限制了调查程序，最终的惩罚声明在很大程度上更像是调查
终止行为。当责备、惩罚和报复的恐惧从调查活动中消除后，信息沟通就会很容
易进行。
商业利益
风险管理和强大的安全文化与航空公司的商业利益是一致的。乘客已经日益
受到诸如机场拥挤，繁杂的安全检查程序，飞行中的不愉快事件和不时发生的航
班延误和取消的困扰。奇怪的是，这些因素中的任何一个单独发生都没有造成任
何明显的总体需求水平的下降。尽管如此，对于那些飞行安全要求较高的国家和
承运人来说，需求水平有很大差异。乘客能容忍很多事情，但是他们不能容忍一
个航空公司或一世界的特定区域不安全的感觉。
航空业人士认为靠降低公司的安全投入来增加他们的长远商业利益是很可
悲的做法。分析表明，在发生事故征候和事故期间，其它因素保持不变的情况下，
12Wood, Dannatt, Marshall 《评估制度的适应性：一个对航空公司安全经理的有用指南》，
ATSB 调查与分析报告B2004/0240，2006 年6 月
航空公司市场资本处于低迷时期。当安全感提高以后，航空公司的财政状况就会
明显好转。
更进一步分析，生产与防护和金钱与安全13 的争论在这个故事中变得有些清
晰了：在发现了一个新的中转行李后，一架双通道飞机的国际航班推迟起飞。一
个行李处理人员错误地出于好意，立刻跳上拖车，飞快的开车穿过停机坪驶向飞
机。因为违反了既定的停机坪程序，他开车全速开向飞机的货舱门。那天下雨，
停机坪的路是湿的，他不能把车停下来，撞上了飞机，导致飞机四天不能正常使
用。这个司机伤势恢复后才回到工作岗位。
在事故和事故征候水平以下的事件也伴随着高成本。例如，由于缺少一个有
效的驾驶舱窗户监视程序，导致加热器的电弧击碎了驾驶舱窗户，其后果是：航
班被取消，飞机放油，乘客也被重新安置，餐食也被卸载丢弃，机组人员被重新
排班，航空公司向货运客户支付了赔款。
在第一个例子中，如果航空公司制定了安全文化规定，不管任何情况，停机
坪员工必须严格遵守机场驾驶规章，保证他们的车辆在离飞机不少于10 英尺处
完全停止，这样飞机地面损坏和员工伤害就不会发生，这无疑给公司节省大笔资
金。如果把老化的挡风玻璃电弧差异看作是一个征兆，而不仅仅是问题的根源，
并在航班取消之前制定一个更全面的监察程序，可能再次节省了大量金钱。
领导者
很难引用一个例子来说明，一个拥有强大安全文化的航空公司会缺少同样强
大和坚定的领导人。公司高层领导的影响是不可低估的。不管公司是否存在安全
政策、基础设施和SOPS，只要安全文化不被公司高层领导明确支持，所有其它
的安全管理工具都是无效的。
安全主管同样是非常重要的职位，因为他或她必须把公司领导的想法变成现
实。一个强大的安全文化应与公司各办事处的需求相呼应，但是当面临处理公司
长期以来做法和短期商业利益问题时，还是与各运行部门主管一起努力的安全主
管在最终起作用。
公司安全文化的领导者不必非得有一个头衔或办公室。通常每个员工组都有
一名非正式的指派人员负责指导和支持工作。这些非正式的领导在工作场所制定
13 同上
同样的标准，这些标准可能与公司既定的政策和程序一致或矛盾，不管标准一致
与否，结果都能很容易发现各自工作组的安全绩效。
结论
我们应该记住：国家、组织和专业文化群体没有预定的安全优势和缺陷；安
全文化的重要因素可以优化其安全绩效，必须存在；调查与分析必须本着公正公
开的原则进行；指责和惩罚对于确保持续安全没有任何价值；组织在提高自身商
业利益的同时也要重视安全；强大的领导层是维持安全文化的关键要素。
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民航安全资料1(68)
