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有一位是不当班的公司飞行员被请到驾驶舱帮忙。机长决定在30L 跑道着陆，这
条跑道是最长的一条。副驾驶执行了紧急起落架展开检查单，使得所有的起落架
都打开并达到锁定位置，然而除了在驾驶舱听到的声音外，没有任何指示。就在
放下起落架期间，不当班的飞行员发现右侧液压系统失效——而由于发动机关
闭，左侧液压系统已失效，机长总结他们全部的液压系统失效。机长决定除非必
要不组织紧急疏散，随后，在左侧发动机第一次发出火警的18 分钟后，飞机在
30L 跑道安全着陆。地面应急处置人员扑灭了发动机的火情。乘客在飞机着陆38
分钟后，在跑道上安全的下了飞机。
NTSB 公布的最终事故调查报告，包括以下内容：
NTSB 认为引起该事故的可能原因是美国航空公司的维修人员使用了不恰当
的发动机手动启动程序，导致左侧发动机空气涡轮起动器控制阀（ATSV）非指
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令打开，以及随之而来的左侧发动机起火。由于机组人员在执行紧急检查单程
序时被非关键任务打断，起火问题的解决受到了拖延。促成这一事故的因素是
美国航空公司的持续监视和分析系统项目(CASS)有缺陷。
图1：灭火后的发动机
NTSB 的报告中指出，发动机的核心包括压缩机、燃烧室和涡轮机，这些部
件在事件发生时都在正常工作，没有发生非包容性损伤或燃烧室烧穿问题。没有
发现可能妨碍发动机正常工作的先前存在的条件，火情被限制在了发动机吊舱腔
内，毁坏的程度显示曾经发生过大的火灾。
NTSB 确定，空气涡轮起动器控制阀（ATSV）被打开（机组人员在发动机起
火指示前就注意到了），使得发动机的高速热气进入发动机舱充当可能的点火源，
在发动机高功率运行时，温度达到600 华氏度（350 摄氏度）。由于火灾造成的
毁坏，NTSB 不能确定是哪种易燃的液体（液压油或者是燃油）引起的火灾。
NTSB 非常不满机组的表现，他们说机组没有执行一些检查单程序，而且中
断了发动机起火检查单程序。
在机组发现ATSV 是打开的后，机组并没有执行ATSV 打开状态下的检查单程
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序。公司的指导材料认为这是个异常的情况，但不需要马上引起注意。在那时，
机组的工作负荷很大，一直忙于起飞后构型的改变以及与ATC 之间的通话。
在听到发动机起火警告后，机长自己操作飞机，指定副驾驶执行检查单程序，
但是并没有安排任何人负责无线电通信。此后，副驾驶也忙于和管制人员通信，
NTSB 称这是任务分配不当。
当管制人员呼叫飞机时，副驾驶正在执行发动机起火检查单程序，并执行了
前两个步骤（关闭自动油门和把油门杆推到慢车位置）。在这段时间里，副驾驶
停止了检查单程序，用了38 秒与管制人员通信。然后，机长让副驾驶来操纵飞
机，因为他要向客舱组人员通报情况，而通报工作不应该在发动机起火检查单程
序完成前来做。结果发动机起火检查单程序的第三步是在第二次听到发动机起火
警告后的2 分多钟后才执行的。延迟执行的检查单程序使得情况变得更加糟糕，
很可能导致电力系统失效，包括驾驶舱仪器、液压系统失效，而且起落架在放
下时出了问题，这些大大增加了机组的工作负担。
NTSB 赞赏机长请求不当班飞行员到驾驶舱给予帮助的决定，这一做法减轻
了机组的工作负担。
驾驶舱话音记录器没有记录到发动机火警/损坏的检查单程序的完成，特别
是以下几条没有执行：启动辅助动力装置（APU），打开燃油交输活门，恰当的设
置液压系统。设置液压系统是通过关闭液压传送泵控制开关来给右侧液压系统增
压，右侧液压系统的增压可将前起落架放下。
NTSB 认为，前起落架未能放下，又缺少时间准备这种情况下的着陆，所以
做出复飞的决定是合理的，然而机组并没有执行单发复飞的检查单程序。
从应急救援人员提供的信息判断，并且在没有发生舱体开裂以及没有收到来
自客舱乘务员和应急救援人员的紧急撤离建议的情况下，决定不紧急撤离是恰当
的。
在左侧发动机火情被扑灭，燃油又发生泄漏后，让乘客在跑道上下飞机是正
确的决定。当副驾驶收回驾驶舱的发动机灭火手柄时，也打开了气动燃油交输活
门，这引起了燃油的泄漏。
从2007 年9 月1 日到9 月27 日期间，发动机就已经显现出断续启动的问题，
所以维修人员从9 月16 日到27 日一共更换了6 次ATSV，但是，每一次都没有
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按照维修程序去检查ATSV 的空气过滤器。而在事故发生后，找到了断裂的ATSV
空气过滤器，有70%的过滤材料缺失。断裂的空气过滤器阻碍了空气流过ATSV，
导致发动机无法启动。维修人员没有认识到这一重复出现的问题。
为了使发动机能够启动，维修人员重复执行了手动启动发动机的程序，而这
一方法仅仅需要拇指或其他手指的压力来打开ATSV。然而，维修人员又用一个
撬动工具打开了ATSV，这使得其内部的销子弯曲。
弯曲的销子使得ATSV 在飞行中非指令性打开，进而开始起火。
事故调查发现部分：
1、根据联邦条例，飞行机组的全体成员具有合适的证书和资格。没有证据表明
在这次飞行期间有影响副驾驶工作的先前存在的任何药理或生理的状况。虽然机
长有过睡眠呼吸暂停的情况，但是情况被有效的处理了，而且没有证据表明这一
情况在这次飞行期间影响了机长的表现。同样也没有飞行机组疲劳的证据。
2、事故飞机具有合适的证书，并且按照行业惯例装备和放行。该机的载重和配
平符合起飞时的限制条件。
3、空管人员没有推动紧急无线电频率的使用，飞机救援和灭火（ARFF）人员和
飞行员都没有要求使用紧急无线电频率，没有证据表明这一点妨碍了ARFF 的工
作。
4、美国航空公司的维修人员没有按照C 检清洗程序清洗这架飞机的空气涡轮起
动器控制阀的空气过滤器，所以，失去了一个发现并更换损坏的过滤器的机会。
5、空气涡轮起动机阀门过滤器的元件破裂，使得节流阀端盖失效，导致气流堵
塞，引起发动机无法启动的情况。
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民航安全资料1(134)
