曝光台 注意防骗
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人手不足的影响体现在服务质量上，具体表现在管制员能力的降低和/或技术资质
不足。
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NTSB 的主要意见
NTSB 也得出自己的结论，并在他们的网站上发表了对巴西方面报告的修改意见。
调查发现
1、第五扇区的管制员开始将N600XL 移交给第七扇区管制员的时机过早，在导航
点之前，在那个导航点该机应该被指定新高度层。
2、穿越巴西利亚时或在此之前，ATC 没有指令N600XL 改变高度层。
3、第五和第七扇区的管制员都没有意识到N600XL 放行的高度层有问题，也都没
有采取任何诸如提供一个修订的放行许可、确认或者适当调整的主动措施。
4、数据块字段“放行高度”到“请求高度”没有任何提示和不需要管制员任何操
作的自动改变使第七扇区管制员对N600XL 究竟被放行哪个高度层产生误解。
5、机载防撞技术没有起作用，可能是由于在非故意的情况下停止N600XL 应答机
工作引起的。
6、N600XL 机组没有注意到应答机已经处在不工作状态。
7、对于失去N600XL 应答机信号， ATC 没有采取任何恰当的措施。
8、雷达屏幕上自动显示的高度值“3D”，被管制员误解，坚定了他对N600XL 已
经下降的错误估计。
9、在缺乏应答信号模式C 高度信息的情况下，管制员继续采用RVSM 间隔标准。
10、管制员和N600XL 机组都没有认识到长时间没有双向通信的严重性。
11、N600XL 机组没有认识到在这个飞行方向上长时间飞行在非标准的巡航高度的
严重性。
12、ATC 在已知与N600XL 失去通信联系的情况下没有及时采取恰当的行动。.
13、不正确的频率利用和CINDACTA 的ATC 扇区配置促成了N600XL 与管制单
位之间的通信中断。
14、第七扇区管制员没有通知亚马逊管制中心N600XL 处在失去通信和没有应答状
态。
15、空管局(DECEA)没有给管制员们提供足够的培训和监督，使得他们能够具有足
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有的能力处理类似情况。
16、证据并不足以表明，N600XL 机组的飞行计划或者用在飞行计划上的时间直接
造成了这次事故。
可能的原因
在事故调查阶段收集到的证据强烈表明：N600XL 和戈尔1907 遵循ATC 指令，使
得他们在同一航段同一高度相向飞行，直接造成了这一空中相撞的严重事故。
空中交通管制没有有效工作不是由单一错误造成的，它是多个个体失误和ATC 制
度因素的组合，反映在强调主动空管概念上的系统的缺陷。
影响事故的因素是N600XL 机载应答机非故意的被关闭造成空中防撞系统不能正
常工作。
更多的影响事故的因素还包括ATC 和N600XL 机组之间通信不够。
四、事故追踪过程中的其它信息
2006 年10 月7 日信息
美国FAA 发布适航指令AD 2006-19-04，要求安装该种或类似应答机的飞机修改飞
机操纵手册的通常程序章节，要求机组在改变ATC 代码时检查应答机状态，因为该型
应答机可能在机组无意识的情况下进入备用模式。
2007 年7 月3 日信息
美国FAA 发布针对EMB135/140/145 的安全操作告警，提示飞行员把脚放在脚蹬
上的习惯，可能在飞行中无意间改变VHF 无线电频率或者将应答机设置在备用模式上。
2008 年2 月6 日信息
一份巴西空军的内部调查报告批露了两起危险接近事件。一起是2007 年7 月3 日，
三架班机在亚马逊撞机事故地点附近险些相撞；另一起是2007 年7 月12 日，意大利航
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空公司777 客机在圣保罗与一架私人飞机危险接近。
2008 年6 月15 日信息
来自巴西航空界的一份调查表明，巴西空管人员英语能力不足已经成为巴西空中交
通的安全隐患。该调查结果已经提交给国际民航组织。
该调查确定，至少三次严重事故征候是由于空管人员英语不够流利造成的，三次事
件分别发生在2005、2006 和2007 年。英语水平不足的原因可能是因为只有7%经过巴
西领空的航班是国际航班。
该报告只研究了英语水平对巴西空管安全的影响，诸如设备、覆盖率、工作强度等
因素没有考虑在内。
五、启示
虽然巴西和美国在谁该为事故承担主要责任上争执不休，相关的法律诉讼还在继
续，但到目前为止事故的基本信息已经很清晰了，从巴西管制方面多名管制员个体失误
和整个空管体系的缺陷，到N600XL 飞行组织的不利以及飞行过程中的能力不足，加之
电子设备以及飞机驾驶舱设计上的瑕疵，共同造成了这次事故。
通过对这次事故的追踪，我们希望中国民航注意以下方面的问题：
对航空公司和飞行人员：
1、对于首次飞行新航线一定要做好充足的飞行前准备，切忌匆忙上路。
2、对于首次飞行新国际航线的机组，尤其是非英语国家的航线机组，加强对当地
空管情况的了解，熟悉语言习惯。
对空中交通管制单位：
3、由于公务飞行航班往往不如定期运输航班机组那样熟悉航线，指挥调度这类飞
机时要更给与更多关注。
4、做好本单位负责区域相关程序的风险分析，排查可能存在的安全隐患。
5、无论是机组还是空管都应对长时间没有通信保持警惕。
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国际航空安全信息交流第一期
印尼发布去年737 坠海
事故调查报告
--未实施机组资源管理为事故主要原因
中国民航大学民航安全科学研究所
2008 年4 月
目录
一、引言..............................................................................................1
二、事故描述......................................................................................1
三、调查发现......................................................................................2
3.1 运行相关的发现......................................................................2
3.2 亚当航空公司维护方面的发现..............................................3
3.3 民航局方面维护相关的发现..................................................4
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民航安全资料1(115)
