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而且为接下来可能发生的故障感到焦虑。但是，我知道两台发动机还能正常运转，
于是迅速地调转机头，执行了正常检查单，然后着陆。接地后反推装置没有打开。
消防人员正在等候，但是我们还不需要做进一步的救助。我们顺利地滑行至停车
并关闭了发动机。
CALLBACK 与报告人交流得到以下信息：报告人已经与其航空公司就此次
事件进行过联系，但是故障原因仍不确定。最令人费解是两个电子姿态指引仪的
失效。单一的电源故障应该绝不会导致两个飞行仪表失效。
提要：
一架B757-200 飞机起飞后，皮托加热器、气象雷达、两个电子姿态指引仪
(EADI)、两个燃油泵以及两台发动机反推装置均出现故障。飞机宣布紧急状态后
返航着陆。
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航空安全自愿报告系统
本期摘要
在SCASS 最近收到的ASRS 告警信息中，有多份反映飞机运行
过程中问题的报告，本期信息通告从中选取有代表性的进行翻译整
理，涉及到复杂的MEL 文件、燃油系统、飞行显示系统失效或异常
等问题，希望有关部门对此类事件有所警觉，避免同类问题发生。
通报号：S-I090418/0007
密级：无（保密/无）
发送：民航局航空安全办公室，飞标司，民航局空管局，各运输航空公司
抄送：各地区管理局、各地区空管局
主题：飞行安全
关键词：飞行安全系统失效/异常MEL 文件火灾隐患
日期：2009-04-18
来源：航空安全自愿报告系统SCASS，孙瑞山
电话：800－818－1357
Email ：sunrsh@hotmail.com
网址：http://scass.air-safety.com
信息通告是航空安全自愿报告系统(SCASS)发布信息的一种
形式。SCASS 将来自国内外影响安全运行的有关信息以信息通告
的形式不定期出版，旨在及时向政府部门和相关企业通报安全信
息，促进信息共享。
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1、波音737 复杂的程序
ASRS AB 2008：26/11-8 782460 7/17/2008
报告号：782460 时间：2008 年4 月
我们最近收到一份ASRS 报告，其中描述的安全问题可能涉及到贵方的运行
职责。我们没有足够的详细材料来评定报告事实的准确性或可能的严重程度。我
们的政策是，把报告的信息转交给有关当局进行评估和必要的追踪调查。我们认
为你们应该了解以下内容：
ASRS 收到一位航空公司机长的报告，描述了飞机（B737）在2 号失速管理
偏航阻尼器（SMYD）失效后放行时，MEL 程序非常复杂。报告者说：“……这
可不是简单的MEL，不仅包括（SMYD）本身的飞行记录本记录和标牌，还要
用到其它9 条MEL 条款作为参考内容，而且每条都有单独的标牌要求”。据报
告称，最终的MEL 文档一共16 页，机长和副驾驶花了整整一个小时看这些程
序，但还是没有彻底地弄清楚发动机指示和机组告警系统（EICAS）如何显示告
警才是恰当的。机长报告说他们看到一个关于偏航阻尼器的警告，他们以为那是
符合MEL 的正常情况，实际上却是一个独立的事件，他们没有对此采取适当的
措施就起飞了。报告者建议目前的MEL 程序应该有所改变，先前冗繁的维修条
款用更连贯和浓缩的形式来呈现，并在文档底部详述可能出现的告警灯。
事件描述：
机长在进行飞行前检查时，发现2 号失速警告系统没有测试反映。打电话到
签派和维修控制中心，说是2 号失速管理偏航阻尼器（SMYD）出了问题。我们针
对MEL X（失速警告系统）的适用性进行了讨论，一致认为在这种情况下可以放
行。不幸的是，这并非简单的MEL，它不仅仅包括自己的飞行记录本记录和标牌，
还要用到其他9 条MEL，而且每条都有自己的标牌要求。为了保证这个复杂的MEL
正确运用，我首先要求签派员发送新的MEL 版本及相应的支撑材料。运行部门打
印出了一份MEL。手上拿着16 页的MEL 文本，维修人员向我讲解文本上的每条
MEL 项目并核实，确认我们识别了正确的位置、断路开关已推上并已放置标牌。
最后，我和副驾驶又把整个流程过了一遍，我们都确信所有的步骤都已经完成。
从开始这些MEL 项目到我们准备离开登机门，整整花了一个小时。在飞机推出、
发动机启动后，我们完成了后续的起飞准备流程。回想起系统报警器控制面板，
我们认为某些灯有可能会一直亮着。事实上，我们注意到下面这些飞行控制系统
灯都亮了：马赫配平失效、自动缝翼失效、偏航阻尼器失效。副驾驶对偏航阻尼
器灯是否应该一直亮着提出疑问。想起以前飞行时，偏航阻尼器失效后使用MEL
参考的经验，我没因为偏航阻尼器灯亮感到奇怪。我不记得自己是否尝试启动偏
航阻尼器开关，因为我认为在偏航阻尼器计算机失效的情况下显示偏航阻尼器不
工作是正常并符合逻辑的。不管怎么样，我说我认为这个偏航阻尼器灯应该是亮
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着的，就算是没有了偏航阻尼器，按MEL 也应该放行。副驾驶以前没有经历过
B737 的这种情况，所以他也没有任何根据认为我是错误的。（我没能想到当偏航
阻尼器出了问题的时候，正常情况下我们应该把飞行高度设低，而不是我们飞行
计划上的FL380。如果我记住了这点的话，我就会注意到失效的偏航阻尼器不是
我们所用的MEL 的一部分）。令我感到不安的是，在后续飞行过程中，我们再次
查阅了整个的MEL，我发现自己之前判断是错误的，失效的应该是1 号SMYD(失
速管理偏航阻尼器)，而不是2 号。显然，如果仅仅是2 号失速管理偏航阻尼器
失效的话，MEL 就会忽略偏航阻尼器存在的问题。有了这个新发现，我尝试着开
启偏航阻尼器开关，但是没有成功。我通过飞机通信寻址和报告系统（ACARS），
把我们的问题反馈给了签派人员，他们从维修人员那里得到答复肯定地告诉我们
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民航安全资料1(54)
