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时间:2010-06-22 17:40来源:未知 作者:蓝天飞行翻译
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水上迫降后约64 名乘客使用了前置紧急滑梯/救生筏。
37. A320 飞机上客舱安全设备位置的确定没有考虑在水上迫降期间遭受的可能
的结构损坏和泄漏,其中包括机身尾部严重破裂以及随后水进入飞机尾部区
域,这使得尾部紧急滑梯/救生筏在撤离时无法使用。
38. 鉴于这次事故,并且大量机场临水以及航班跨水飞行的情况,在实施非延伸
跨水飞行时需要像实施延伸跨水飞行一样考虑乘客浸水保护。
39. 如果应急救生索被找到,他们可以用来协助两翼上的乘客,可能防止乘客落
水。
40. 为所有航班的飞机配置浮力坐垫和救生衣,无论航路如何,这将在落水事故
中为乘客提供水的浮力和稳定性。
41. 无论航路如何,口头告诉乘客,并演示所有飞机上配备的浮力装置的用法,
这在落水事故中将有机会提高这些装备的有效使用率。
42. 乘客对飞行事故的反应表明,大多数乘客不会等待7 到8 秒,即报告的平均
救生衣寻找时间,就会放弃寻找的尝试而不带救生衣撤离。
43. 目前包含在技术标准令TSO-C13f 中的救生衣设计标准,并不能确保乘客能
迅速或正确地穿上救生衣。
44. 在这起事故飞行前,大多数乘客没有注意飞行前口头安全简报或阅读安全信
息卡,这表明,由于与乘客不知道安全装置有关的风险存在,需要更有创意
的和有效的给旅客传递安全信息的方法。
可能的原因:
国家运输安全委员会确定,这次事故的可能原因是两台发动机都吸入了大
型鸟类,这导致发动机的动力几乎完全失去并随即在哈德逊河上迫降。造成机
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身严重损坏以及由此造成的尾部紧急滑梯/救生筏失效的因素包括:
(1)FAA 的水上迫降合格审定没有判断飞行员是否能够在没有发动机推力
的情况下达到水上迫降相关参数,
(2)行业上缺乏对机组水上迫降技术方面的培训和指导,以及
(3)由于情况紧急引起的机长任务饱和造成了他在最后进近阶段维持预定
空速困难。
为事故生存率做出贡献的是
(1)在事故发生期间,飞行机组人员的决策和他们的机组资源管理;
(2)这架飞机偶然配置的延伸跨水飞行的设备,包括可用的前置紧急滑梯
/救生筏,尽管并未要求这架飞机必须如此装备;
(3)在加快完成撤离飞机期间客舱机组人员的表现;以及
(4)应急救援人员在事故现场附近,以及他们对事故的及时恰当的响应。
安全建议:
新发布的安全建议:
给联邦航空局:
与军方、航空器制造商和国家航空航天局合作,共同完成能够告知飞行员发
动机持续运行状态的技术的开发。(A-10-62)
一旦完成如安全建议A-10-62 所要求的发动机技术的开发,就要求在装备全
数字化发动机控制的运输类飞机上应用。(A-10-63)
将联邦法典第14 卷33.76(c)小型和中型鸟类吸入合格审定测试标准修改
为,要求用最小爬升率的最低预期风扇转速代替100%风扇转速来测试。
(A-10-64)
在鸟吸入规则制定数据库(BRDB)工作组对现有发动机鸟吸入合格审定规章
的重新评估过程中,特别要重新评估联邦法典第14 卷33.76(d)大型鸟群
合格审定测试标准来确定它们是否(1)适用于进气道面积小于3,785 平方
英寸的发动机,(2)包括对发动机核心机鸟吸入的要求。如果BRDB 工作组
的重新评估认为需要这样的要求,将其纳入联邦法典第14 卷33.76(d),并
要求新通过合格审定的发动机按照这些要求进行设计和测试。(A-10-65)
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要求涡轮动力航空器制造商开发在低高度发生双发失效的检查单和程序。
(A-10-66)
一旦安全建议A-10-66 要求的在低高度发生双发失效的检查单和程序的制定
完成,要求按照联邦法典第14 卷121 部,135 部和91 部K 分部运营的涡轮
动力航空器运营人实施该检查单和程序。(A-10-67)
制定对紧急和异常情况检查单的设计和开发的全面指导材料并加以验证,这
个指导材料应该考虑检查单中关键条目的次序(如,启动辅助动力装置),
通过“条件退出或跳转”来最小化机组人员陷入不恰当的检查单或检查单部
分的风险,检查单的长度、检查单的详细程度、完成检查单所需的时间以及
飞行机组的脑力工作负荷。(A-10-68)
要求按照联邦法典第14 卷121 部,135 部和91 部K 分部运营的运营人将低
高度双发失效的情形列入到飞行员的初始训练和复训中,包括地面训练和模
拟机训练,以提高飞行员的临机思考、任务分流、决策制定和工作负荷管理
的技能。(A-10-69)
要求按照联邦法典第14 卷121 部,135 部和91 部K 分部运营的运营人为飞
行员提供训练和指导,告知他们在水上降落时可能出现的视觉错觉,以及在
有发动机动力和无发动机动力的情况下,在水上迫降期间采用的进近和接地
技巧。(A-10-70)
与航空业界共同工作,确定是否需要为飞行员提供关于无动力水上或陆上紧
急迫降的推荐操作规程和程序。(A-10-71)
要求航空器合格审定申请人演示,在无发动机动力的情况下飞行员无需特殊
的技巧或力量就可达到其水上迫降参数。(A-10-72)
要求空客飞机的运营人修改发动机双发失效检查单和其他适用检查单的水
上迫降部分,使其包括在最后下降阶段关闭近地告警系统和地型警告的步
骤。(A-10-73)
要求空客飞机运营人拓展迎角包线保护限制地面课堂培训,使飞行员明确α
-保护模式的特性,在正常控制律下它对飞机俯仰响应的影响。(A-10-74)
要求所有通过联邦法典第14 卷139 部合格审定的机场实施野生动物风险评
估(WHA)以主动评估野生动物撞击的可能性,如果WHA 表明需要野生动物
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风险管理计划(WHMP),则要求机场在其机场合格审定手册中纳入WHMP。
(A-10-75)
与美国农业部合作,开发和推广能够安装在飞机上的减少鸟类撞击的可能性
的新型技术。(A-10-76)
要求空客公司重新设计A318、A319、A320 和A321 型飞机的框架65 部分的
纵梁,以减少它在水上迫降或机腹式着陆过程中刺入客舱的可能性,并要求
 
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