曝光台 注意防骗
网曝天猫店富美金盛家居专营店坑蒙拐骗欺诈消费者
飞行了48 秒。直到机长将油门杆推到起飞/复飞位置，飞机才开始遵循正确的复
飞程序。
机长认为已经将油门杆推起飞/复飞位置，但是他只推到了灵活/最大连续推
力位置前面还没有到达起飞/复飞位置，没有来自飞行状态信号牌的复飞确认信
息。但是，捷星航空公司将标准操作程序里的检查飞行状态信号牌移到复飞的较
晚阶段，这使得机组没有意识到飞行状态信号牌里的错误。结果，飞行状态仍然
是跟踪下滑道而没有转化为速度参考系统（SRS）。
基于本次调查的结果，捷星航空公司将复飞的标准操作程序改回到飞机制造
商推荐的程序。
19
图1：空客提供的标准复飞程序
20
图2：航空公司修改后的复飞程序
21
安全行动：
在这项调查中发现安全问题的负责机构需要提交一份报告草案并邀请他们
提供意见。作为这一过程的一部分，每个机构如果有已经实施了的或者计划将要
实施的针对每个安全问题的安全行动的话，将被要求进行相互交流。
1、飞机运营人
1.1 复飞程序的改变
1.1.1 安全问题描述
飞机运营人改变了复飞的标准操作程序。这个改变导致飞行机组在第一次复
飞的开始阶段不了解飞机的飞行状态。
1.1.2 运营人采取的行动/做出的反应
运营人表示，复飞的标准操作程序已经修改，并且与飞机制造商公布的程序
保持一致。
1.1.3 澳大利亚运输安全委员会对反应/行动的评价
澳大利亚运输安全委员会对飞机运营人为解决安全问题而采取的合适行动
表示满意。
1.2 初次认可培训和复训的变化
1.2.1 安全问题描述
飞行机组接受第三方培训机构提供的初始认可培训，没有接受过运营人采用
的程序和系统的培训。
1.2.2 运营人采取的行动/做出的反应
运营人报告说他们正在对现有的飞行培训安排进行审查。
1.2.3 澳大利亚运输安全委员会对反应/行动的评价
澳大利亚运输安全委员会对飞机运营人为解决安全问题而采取的合适行动
表示满意。
1.3 不合适的文件变更程序
1.3.1 安全问题描述
运营人改变复飞的标准操作程序时没有遵守公认的文件变更程序。
1.3.2 运营人采取的行动/做出的反应
22
运营人已经对它的文件控制程序进行了改变，当特定的运营人对程序开始变
更时要指明。
1.3.3 澳大利亚运输安全委员会对反应/行动的评价
澳大利亚运输安全委员会对飞机运营人为解决安全问题而采取的合适行动
表示满意。
1.4 没有遵守事件报告的要求
尽管没有识别出本次事件中有关于事件报告的安全问题，飞机运营人还是对
运营人安全管理系统中关于处理事件报告的内容进行了修改。
1.5 没有进行风险分析
1.5.1 安全问题描述
当修改复飞程序时，飞机运营人没有进行风险评估，运营人的安全管理系统
也没有要求进行这一行动。
1.5.2 运营人采取的行动/做出的反应
运营人对安全管理系统进行了修改，飞机运行程序的任何改变，都要求在实
施前完成对其进行的正式风险分析。
1.5.3 澳大利亚运输安全委员会对反应/行动的评价
澳大利亚运输安全委员会对飞机运营人为解决安全问题而采取的合适行动
表示满意。
1.6 澳大利亚运输安全委员会的安全咨询通告AO-2007-044-SAN 109
这个事件突出了，当改变标准操作前不先进行合适的风险分析时，出现意想
不到的后果的可能性。所以，澳大利亚运输安全委员会建议所有的飞机运营人应
该考虑这个安全问题的安全含义，并且在认为适当的情况下采取行动。
2、飞机制造商
2.1 改变复飞程序
2.1.1 安全问题描述
飞机运营人改变了复飞的标准操作程序。这个改变导致飞行机组在第一次复
飞的开始阶段不了解飞机的飞行状态。
2.1.2 飞机制造商采取的行动
23
虽然这个安全问题是由于飞机运营人改变了复飞程序，但针对这一发生的事
件，飞机制造商与飞机运营人进行了协商。协商之后，飞机制造商修改了制造商
的飞行机组运行手册里的复飞程序。修改的目的是为了强调复飞过程中飞行机组
行动的关键特性。修改后的复飞程序见图3。
图3：事件调查后空客修改的复飞程序
24
2.1.3 澳大利亚运输安全委员会对反应/行动的评价
澳大利亚运输安全委员会对飞机制造商为解决安全问题而采取的合适行动
表示满意。
3、民用航空安全当局
3.1 提议的民航安全规章（CASR）142 部
3.1.1 安全问题描述
在现有的澳大利亚民航安全当局（CASA）条例中没有关于第三方飞行机组培
训机构的条款和规定。因此，对培训结果的责任不明确。
3.1.2 民航安全当局采取的行动
民航安全当局告知澳大利亚运输安全委员会，提议的民航安全规章（CASR）
142 部正在作为优先考虑的问题进行评审，并且现在已经到了由立法办公室起草
和发布的阶段。
3.1.3 澳大利亚运输安全委员会对反应/行动的评价
民航安全当局采取的行动显然足以解决安全问题。
事故调查报告下载地址
http://www.atsb.gov.au/media/793232/ao2007044.pdf
25
手头失误引起的事故
从IATA 上免费更新工具。帮助航空公司减少不慎启用滑梯事件的发生。
作者：Wayne Rosenkrans
对于寻求降低误放滑梯风险方法的客舱安全专家来说面临一项困难的工作。
在分析这个问题时感觉原因显而易见的：有人打开飞客舱门时没有执行标准运行
程序解除机械装置的预位状态，例如没有摘下用于紧急疏散时打开滑梯的系留
杆。肤浅的观察员可能也会这样假设，其它的一些事件也可能仅仅是因为舱门/
滑梯装置问题未被察觉或是纠正而引起的。但事实上更加复杂。
“对于要求进行更多培训或是意识培养来说，财力的支持通常会是要面临的
一个瓶颈问题，”国际航空运输协会（IATA）的安全、运行和基础设施经理，安
全分析专家Martin Maurino 说。“这正是为什么IATA 会在客舱运行安全工具包
中国航空网 www.aero.cn
航空翻译 www.aviation.cn
本文链接地址：
民航安全资料1(162)
