曝光台 注意防骗
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http://www.ntsb.gov/ntsb/GenPDF.asp?id=DCA09FA047&rpt=fa
NTSB 最终调查报告地址：
http://www.ntsb.gov/ntsb/GenPDF.asp?id=DCA09FA047&rpt=fi
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事件调查：大陆航空B735 休斯敦着陆过程中4 轮胎爆胎
2008 年3 月27 日，一架美国大陆航空公司波音737-524 客机（注册号N23661）
执行从俄克拉荷马城到休斯敦的CO-205 航班，机上载有113 名乘客和5 名机组
人员。从俄克拉荷马城出发时防滑系统失效机组是知道的，在经历了一个正常的
飞行过程后，在休斯敦机场着陆过程中四个主起落架轮胎全部爆胎，右侧起落架
轻微起火但随即被灭火人员扑灭。
2010 年4 月22 日，国家运输安全委员会公布最终调查报告，认为事件的可
能原因是：
此次航班机组人员在防滑系统失效情况下不当的着陆技术造成刹车锁死，
以及四个主起落架轮胎全部爆胎。
飞机出发前，防滑系统放置了“不工作”的标牌，飞机签派放行符合最小设
备清单要求。
机长报告称，他们须对着陆速度进行风速修正并确保自动刹车关闭，减速板
没有参照防滑系统不工作时的要求使用。刚一接地他感受到抖动，随即控制住飞
机，在没有触及刹车的情况下使飞机减速。飞机的速度迅速减缓。
美国联邦航空局检查人员发现该飞机在26R 跑道的接地区接地，并在距跑道
末端约2000 英尺处停止。右侧主起落架发现小火，并迅速被消防人员扑灭。所
有4 个主起落架轮胎全部爆胎，机轮、刹车和轮胎被送往实验室检查。
右侧两个主轮由于同跑道的过度摩擦而受到损伤，轮胎显然在最初与跑道接
触时磨损过度。左侧两个轮胎严重爆裂，机轮周围只有少量轮胎面残存。除了与
跑道接触造成的损伤外，刹车没有任何异常。
飞行数据记录器显示当前轮接地时，刹车压力增加至3000 psi 后又减少到
1200 psi 几秒钟后迅速降至0 psi。这种刹车压力曲线与着陆时应用刹车相一致。
FDR 数据表明，减速板根本没有展开，也没有使用反推。
NTSB 最终调查报告地址：
http://www.ntsb.gov/ntsb/GenPDF.asp?id=DFW08IA087&rpt=fi
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事件调查报告：维珍蓝航空波音737 布里斯班附近客舱失压
2007 年11 月17 日，一架澳大利亚维珍蓝航空公司波音737-700 客机（注
册号VH-VBC）执行DJ-998 航班从澳大利亚库伦加塔/黄金海岸机场飞往墨尔本，
机上载有145 名乘客和6 名机组人员，从库伦加塔起飞爬升至高度31800 英尺时，
客舱压力急剧下降，机组人员戴上氧气面罩并实施紧急下降。飞机随即改航布里
斯班安全着陆。
2010 年4 月，澳大利亚运输委员会（ATSB）发布了他们的最终调查报告，
总结如下：
起作用的安全因素：
在未使用发动机引气的起飞过程中，一个有缺陷的高压级活门使得飞机右引
气系统中压力增加，这触发了系统的超压电门跳开了右侧引气。机组人员试
图重置系统但以失败告终。
机组人员继续飞行并爬升超过高度层FL250，这是最低设备清单指定的单空
调组件运行的飞行上限。
由于一个软管的损坏而导致系统热交换器中空气流通不畅，进而使得唯一运
行的左侧空调组件跳开，结果造成客舱失压。
其他安全因素：
继续起飞这一行动违背了运营人的程序，增加了（当时）后续飞行过程中未
知的潜在飞机故障引起的风险。
在起飞不久后解决右引气系统故障的行为，使飞行人员在飞行的关键阶段从
主要飞行任务中分散了注意力，增加了由此引起的风险。
继未使用发动机引气起飞后，飞行机组人员没有按照补充程序重新配置引气
系统控制，无意识的将右侧机翼防冰与正常工作的引气源隔离，将飞机置于
可能发生不对称机翼结冰的风险中。
飞机在结冰的条件下运行时，飞行机组人员没有激活飞机的发动机防冰系
统，从而增加了发生发动机结冰事件的风险。
机组人员表现出不符合机舱氧气系统操作的知识，这增加了机舱工作人员能
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力下降或乘客受伤害的风险。
其他重要发现：
波音737 较早的机型有发布的引气装置跳开复位程序，该程序可以在本次事
件中采用，但对于B737 NG 没有发布这一程序。
客舱主管表现出非常好的情景意识，在没有来自飞行机组明确建议的情况
下，根据紧急情况的特性保证了客舱安全。
在未使用发动机引气的情况下，飞机从库伦加塔起飞，这一配置过程是在飞
机到达起飞等待位置前刚刚完成的。起飞加速过程中，地速达到约27 节时，机
组收到主警告以及右侧发动机(CFM56) “引气跳开”的琥珀色指示。机长当时负
责飞行操纵，他决定继续起飞。
当飞机爬升至离地高度900 英尺时，自动驾驶接通，飞行人员按动引气跳开
的复位按钮并参照执行引气跳开异常情况检查单，然而却无法重置右侧引气系
统。机组人员随后按照仅使用左侧引气系统供应飞机的空调进行了设置。
在爬升过程中，一名乘务员通知驾驶舱机组人员说客舱内的温度过高令人不
舒服，副驾驶的回应是将客舱调为较低的温度并将驾驶舱内的温度调高。
机组人员决定以FL250 的高度继续飞往墨尔本，这个高度比他们计划的巡航
高度低。
起飞后17 分钟，机组人员发现他们已进入了结冰条件，于是决定爬升至
FL350 脱离结冰条件，然而发动机和机翼的防冰系统都没有打开。
尽管运营人的最小设备清单要求，在只有一套空调系统工作的情况下最大飞
行高度为25000 英尺，但该机被批准在只有一套空调系统工作的情况下可以爬升
至41000 英尺。本次引气系统以及与它相关的空调系统失效发生在签派放行之
后，最小设备清单的要求不适用。
飞机从高度FL250 飞往高度FL350， 4 分钟后爬升至高度FL318，机组人员
发现“组件跳开”指示灯亮，紧接着座舱压力急剧下降，座舱高度上升速率为
2000 英尺每分钟，机组人员戴上氧气面罩并使飞机紧急下降至10000 英尺。
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图1：引气系统示意图
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民航安全资料1(155)
