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机长说:“复飞!”
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副驾驶重复:“复飞!”
驾驶舱语音纪录器,纪录了自动驾驶仪脱开的声音,但自动油门系统仍旧接
通,飞行数据纪录器的数据显示在语音纪录器纪录碰撞声音的前1 秒钟,发动机
转速增加,22 时06 分36 秒开始记录到碰撞声,语音纪录器随即停止工作。
飞机是着陆构型,俯仰姿态由向下2 度变为抬头5 度,下降速率为每分钟
1,200 英尺。当飞机撞在山顶附近的树上时,这一速率变为0。随后,飞机撞地,
碎成数块,开始起火。
报告说,火势强烈,事故幸存者纯属偶然。
飞机碎片散落在开始撞树点的1,000 米(3,281 英尺)范围内。
报告称,冲击力及随后的大火毁坏了驾驶舱、前机身、机身中段和机翼的大
部分。只有完全撕掉的机身后段和升降舵、方向舵组件没有被大火烧到。
报告中记载了幸存者的谈话:
“飞机飞到树上,机翼断裂,飞机起火,之后渐渐地掉在地上,振动,
一声巨响,飞机向一个角度倾斜。”
“突然,一声巨响,我看到飞机外右边一团火。在此之前,我认为一切
正常,之后又摇又晃,隆隆作响,像坐过山车一样,突然,平静下来。”
“是一次突然的撞击,一个火球从机头快速向我们飞来。”以及
“突然,我听到一声撞击的大响声,飞机摇动的很厉害,我马上抬头向
前通过打开的驾驶舱门看到风挡外面一片火花雨升起。接着,一次巨大
的撞击。”
根据事故调查结果,瑞士航空事故调查局(AAIB)向瑞士联邦民航局(FOCA)
于2003 年10 月2 日提出下列建议(2004 年6 月4 日,联邦民航局做了回应):
对于非精密进近在最低下降高度上的目视下降点(VDP)是这样的一
点,使用正常目视进近到给定跑道是可行的。如果有下滑道指示(即
精密进近的航道指示(PAPI)),目视下降点就是下滑道和最低下降高
度的交点。
但在非精密进近情况下,只定义了复飞点。(民航局)应该核查到什么
范围在非精密进近航图上应该加上目视下降点。
调查表明,事故发生时对28 号跑道实施的VOR/DME 进近的最小目视
世界民航安全信息2004 年第9 期(总23 期)
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距离是不适当的。只有在五边进近时,从目视下降点(VDP)能见到
必要的目视参照的最小目视距离,才能认为是适当的。民航局应该核
查在非精密进近时,应该使用的有效最小目视距离,以保证在五边进
近时从目视下降点能看到必要的参照。
很多瑞士机场周围的地形障碍升高,明显高于(机场的)基准高度。
对进近中的障碍物,可以使用沿进近航路的地形侧视图使其标示的更
为明显。(民航局)应该核查是否应把沿进近航路的地形剖面图加入到
所有类型仪表进近的进近图中。
事故前一天,机长工作15 小时31 分,在他飞四个航段之前已经做了
两次仪表飞行规则的训练飞行,没有遵守规定的休息时间。到发生事
故时,机长已经工作了13 小时37 分。他在此前做了三次仪表飞行规
则训练。飞行值班纪录显示,这位机长在一天内进行航班飞行和训练
飞行活动并非罕见。对驾驶员没有实行跨单位的时间核查。事故表明,
该机长在事故中的行为有疲劳的迹象。(民航局)应和航空公司一起研
究如何保证对总的飞行时间和休息时间有一个完整的检查。
调查显示,在事故前就有机组不遵守规则和程序。公司在飞行安全方
面的工作和(民航局)的监督手段都没有到位,未能查出和防止这种
情况出现。按照联合航空当局规章(IAR-OPS)1.035 条关于商业运载
客货飞机有关规定要求的质保体系框架,民航局应该要求运营人订出
程序。程序中要指明飞行机组人员的行为和工作缺陷,并使用公司内
部措施消除这些缺陷,并且民航局要对程序进行监督。
调查表明,航空公司在很长一段时间内没有进行对机组成员实际能力
的评定。负责进行技能测试、熟练程度检查和航线检查的专家由公司
雇佣,并代表民航局进行这种检查,其中多数不能找出缺陷和弱点,
这对发生事故起了作用。民航局应该组织安排其监察员或指派独立专
家,至少以随机抽样形式进行资格检查和熟练程度检查。
报告称,Crossair 航空公司在2002 年成为瑞士国际航空公司的一部分,制定
了按标准的减少进近和着陆风险的计划。此计划包括81 项,包
括修改运行手册、装备改进的机载设备、改进机组培训程序和机组测试程序。该
美国自愿报告系统报告
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航空公司还建立了安全咨询委员会负责评估运行标准和实际工作。
编者注:本文除特别注明外,资料来自瑞士航空器事故调查局(AAIB)的
对2001 年11 月24 日在贝塞尔多夫/苏黎世附近一架由Crossair 航空公司运营,
航班号CRX3579 的AVRO-146RJ100,HB-1XM 飞机的事故报告。此报告161
页,
有插图及附录。
自愿报告系统报告
美国自愿报告系统安全公告第294 期
当心:前面的好天气
有限的能见度,微下冲气流,结冰,埋置的雷暴,重要天气情报。不管你和
航空有什么样的关系,一些气象学的名词都会触动你的感情甚至引起你的担心。
但是春天终于来了,好天气多起来,预报中出现更多祥和的用语。微风且方向不
定,高气压,CAVU(能见度好,晴朗的)。这些好字眼,使人觉得是放松的时
候了。在某种意义上,坏天气对飞行操作有好处,这时操作人会比平时集中注意
力来对付恶化的情况。下面的ASRS 报告表明,好天气在有些情况下可能导致坏
效果。
好天气导致自满
737 的两个驾驶员都很轻松,“像在一条街上闲逛”。不用为天气和航路交通
操心,但他们发现一条清朗开阔的路导致了自满。
好天气,十分轻松,很方便的进近,滑跑,没有其他飞机。和塔台一通
话,塔台说如果你们看见机场,可在2L 跑道上着陆。我们清楚地看到
机场,跑道2R 就在眼前,机场中央建筑和跑道在左边,VASI(目视进
近坡度指示器)指示我们高,机头高了一点,襟翼到位,速度合适,在
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世界民航安全信息3(78)