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故征候调查当中得到的资料，来及时发现不安全的运行作法并适当加以解决。除此
之外，由于事故和事故征候是航空系统出现的故障，通过事故和事故征候调查所得
到的人为因素数据不可避免地反映出系统和人的行为能力的失败之处（即未得到解
决的运行错误）。
2.4 另一方面，任何典型的航空运行如同人类的其他活动一样，涉及到经常出
现且细微，但却是重要的缺乏因果关系的错误（频率选择错误、高度调定错误、确
认不正确的复述、开关和手柄操纵不当等）。
有些错误是出于人的行为能力的自然限制，其他则是由于系统的缺陷所致，但
大部分是两者的结合。实际情况依然是这些经常出现和细小错误同样具有事故和事
故征候调查当中所发现的罕见和重大错误相同的潜在破坏性。但是这种潜在破坏性
能够得到控制，因为：
a) 运行人员成功地实施了应对策略；
b) 特定系统的防范功能发挥了其作用并起到包容网的作用。
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安全数据收集系统能够找到成功的应对策略和运作良好的系统防范功能。简而
言之，安全数据收集系统能够找出航空运行当中绝大部分运作正常的因素。
2.5 从系统安全的角度来看，为了对运行错误制定防范措施，必须通过安全数
据收集系统的资料来了解掌握成功的策略和预防措施，作为对事故和事故征候调查
当中得到的失败教训的补充。根据收集安全数据所使用的方式，安全数据收集系统
可以归纳为三个广泛的类型：
a) 自主报告；
b) 电子手段捕获；或
c) 直接观察。
除少数情况外，安全数据收集系统是自愿性的，并毫无例外是保密和非惩罚性
的。除此之外，由于系统每天不停地收集数据，因此安全数据收集系统能够产生大
量连续的资料，来支持安全行动和长期战略。
2.6 航空业试图通过安全数据收集系统的自主报告方式来收集安全数据，其中
包括例如航空安全行动方案（ASAP）等。各种飞行数据分析（FDA）方案，比如飞行
运行质量保障（FOQA）方案，就是用电子形式捕捉安全数据的一种安全数据收集系
统范例。最后，航线运行安全审计（LOSA）是安全数据收集系统的另一个范例，它
是通过专家，特别是经过培训的专家对飞行机组直接观察来收集安全数据。所有这
些系统都能够记录系统和人的行为能力的成功之处（已解决的运行错误），它们能
够得出更完整的结论以便对人为错误制定防范措施。
3. 国际状况
3.1 安全数据收集系统尤其能够使民用航空对运行错误获得深入的理解：错误
为什么发生，采取什么行动才能尽量减少其发生，以及如何扼制其对安全的负面影
响。无可争辩的是，航空中大多数运行错误是无意造成的：训练有素和善意的人员
在维护、运行或操纵设计精良的设备时出现差错。对于恶意行为、滥用精神作用物
质、破坏或故意违规造成错误的极少数情况，现有的执法系统应该确保责任的每个
环节都不能脱节。这种双管齐下的做法，即对运行的无意识差错加深理解和在违章
时正当执行规则，在安全方面满足了民用航空的要求，同时也保证让违反者无处藏
身。
ICAO 全球航空安全计划（GASP）
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3.2 但是近年来在处理导致事件发生的运行错误时，在民用航空界出现了一种
趋势，即事故和事故征候记录以及安全数据收集系统的资料被用来作为执行纪律和
执法的目的，同时也被用作司法诉讼中的证据。这些诉讼还产生了针对事件所涉及
个人的刑事指控。将刑事指控带到因为无意的运行差错所导致的航空事件中，可能
会妨碍收集和自由交换对于提高航空安全必不可少的安全资料，因此可能对其产生
不利影响。
3.3 国际民用航空界内部已经试图采取许多办法来解决保护安全信息来源的问
题，包括从事故和事故征候调查以及安全数据收集系统所得到的资料，以免被不适
当地使用。这也包括被媒体的错误使用。但是考虑到这一问题的敏感性，制定一个
使民用航空各方面的努力目标统一且协调一致的框架甚为关键。保护安全信息的努
力必须在保护安全信息和正当执法的责任两者之间达成一种微妙的平衡。在这方面
应当采取谨慎的态度，因为缔约国的司法系统可能不会接受与正常司法不相符的提
议。
3.4 国际民航组织内部有一些保护某些安全信息来源的规定，它们包括：
a) 大会A33-17号决议：《对某些事故和事故征候记录的不予公布》，其中敦促
各国为按照附件13第5.12段保护某些事故和事故征候记录审议并在必要时调整其国
家法律、规章和政策做必要调整，并指示国际民航组织制定指导材料，支持各国在
这方面的工作；
b) 大会A33-16号决议：《国际民航组织全球航空安全计划（GASP）》，其中指
示国际民航组织参加各国为改进安全信息报告和交换方面做出的努力，并充分考虑
对特许资料的保护；敦促所有缔约国检查并在必要时调整其相关立法；指示国际民
航组织提供指导，支持各国在这方面的工作；
c) 大会A31-10号决议：《加强民用航空事故预防工作》，其中敦促各国执行自
愿性和非惩罚性的报告制度；
d) 附件13 —《航空器事故和事故征候调查》在5.12段中规定，人员、通信中
的陈述、医疗和私人资料、驾驶舱话音记录器（CVR）及其记录文本、分析资料时所
发表的意见，不得用于事故和事故征候调查以外的目的，除非该国的有关司法部门
断定，公开这些记录的意义超过这样做可能对该次或将来的任何调查产生的不良国
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内和国际影响（另请参阅5.12.1段和注释）;
e) 附件13第8.3段规定，自愿性不安全事件报告制度应当是非惩罚性的，并须
对信息来源提供保护；
f) 附件6 —《航空器的运行》第3.2.4段规定，飞行数据分析方案必须是非惩
罚性的，必须包含保护数据来源的保障措施。
3.5 大会A33-17号决议和附件13的5.12段提到了对附件13所列出的某些事故和
事故征候记录当中的资料进行保护，特别是5.12段关于驾驶舱话音记录器和其文字
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世界民航安全信息3(47)
