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2005 年1 月
今年将是模式变化的一年
鸡年已闪亮登场了。由于航空业者的辛勤努力，去年没有发生重大事故。我们将继
续
不懈的努力来保持航空各领域的安全。的确，随着航空器硬件和软件的快速发展，
事故发
生率大幅度下降。然而，从1980 年以来，全球的事故率却一直未变。这不言自明地
显示
了如果想达到更高的安全标准，人们必须理解更广的运行环境。由Elwyn Edward 教
授研
发并由Frank Hawkins 加以扩展的人为差错中的SHEL 模型描述当由硬件，软件，
环境及
生命件或造成错误或几种错误混合一起时，人们可以用一种主动预防和变化的模式
观来检
查这些错误以改进运行环境。模式的意思是理论定式模型，概念以及感性方向。但
是总的
说来，模式意味着观察事物及世界的方法。航空安全领域模式的改变不仅是简单的
被动反
应，而应主动的回应，不是找到万灵药式解决问题的方式，而应该找到针对具体措
施的解
决方法，从掌握具体信息出发，但又要进行开放式的交流。不该把目光停留在上一
年的问
题上，而应针对来年可能发生的事故进行计划工作和预防工作。毫无疑问，理解航
空事故
中人为差错背景是一个严峻的挑战，它同样也是我们必须解决的问题之一。这将引
领全体
航空工作者改变他们对民航安全分析模式的理解。研究每个人的安全意识将成为改
变分析
模式的第一步。
运行情况及KAIRS 结果
这组分析数据建立在从2000 年1 月到2004 年12 月五年之间的KAIRS 数据库基础
之
上。2000 年是刚刚起步的一年。
韩国自愿报告系统报告
15
1． 年/月报告情况
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 共计
2000 2 18 17 20 17 15 7 12 16 12 3 10 149
2001 4 8 9 5 3 3 3 5 5 9 4 11 69
2002 18 8 6 4 4 7 4 1 8 15 6 17 98
2003 18 15 24 18 15 24 29 41 25 27 34 18 288
2004 27 8 33 20 31 13 24 20 12 25 29 24 266
共计69 57 89 67 70 62 67 79 66 88 76 80 870
2． 年/报告者情况
2000 2001 2002 2003 2004
报告者共计
N(%) N(%) N(%) N(%) N(%)
飞行员/
全民航
389 108
(27.8%)
48
(12.3%)
44
(11.3%)
105
(27.04%)
84
(21.6%)
机务人员3 1
(33.3%)
1
(33.3%)
1
(33.3%)
管制员446 35
(7.8%)
19
(4.3%)
46
(10.3%)
177
(39.7%)
169
(37.9%)
机组人员2
外宾29 5
(17.2%)
2
(6.9%)
7
(24.1%)
5
(17.2)
10
(34.4%)
其它1 1
(100.0%)
共计870 149
(17.1%)
69
(7.9%)
98
(11.3%)
288
(33.1%)
266
(30.5%)
<分析> 报告者的报告情况
根据报告情况，389 份报告来自飞行员/通用航空，446 份来自空管（ATC），3 份
来自
维修人员，2 份来自机组人员，1 份来自其它。在五年之内共收到870 份报告。与
其它有
类似系统国家的报告数量相比，如台湾（共100 份，2004 年有17 份），日本（共
309 份，
2004 年有43 份），表明KAIRS 成功建立且运行良好。
月
份年
份
世界民航安全信息2005 年第2 期（总28 期）
16
然而，报告的具体内容表明
——报告的数量每年并不稳定；
——大多数报告来自飞行员/通用航空及空管（ATC）；
——维修和机组人员的报告数量较少。
这是因为飞行员和管制人员在一线工作，使得他们比维修和机组人员更加关心安全
问
题。这种趋势在美国的系统中同样有所表现，机务人员报告仅占ASRS 所有报告数
量的3
％，而机组人员报告仅占2％。这也适用于，英国的系统CHIRP 也如此。同时
——在2001 年，报告的数量与2000 年相比突然下降。
——2002 年报告数量有所回升。在2003 年，由于强制性的公共活动，报告数量有
了
大幅度的增长。
——而在2004 年，报告数量比2003 年又稍稍下降了一点儿。
再我们细看每年的平均报告分布情况就发现，头两年报告的数量有所减少，但从2003
年报告的数量就上升了，而且过去三年里一直如此。
3． 报告内容
在所有的报告内容当中，216 起事件是由人为因素引起的，其次，214 起事件是由
系
统故障引起的。与人为因素有关的报告系统逐年增加，而由系统故障引起的事件2004
年
与前一年相比有所降低。特别的是，TCAS 报告数量同比前一年突然下降。
2000 2001 2002 2003 2004
内容共计
N(%) N(%) N(%) N(%) N(%)
建议45 15
（33.3％）
5
（11.1％）
3
（6.7％）
14
（31.1％）
8
（17.8％）
人为因素206 49
（23.8％）
17
（8.3%）
37
(18.%)
58
(28.1%)
42
(31.1%)
系统故障214 9
(4.2%)
10
(4.7%)
22
(10.3%)
89
(41.6%)
66
(30.8%)
天气因素49 6
(12.2%)
3
(6.1%)
3
(6.1%)
17
(34.7%)
19
(38.8%)
鸟击41 10
(24.4%)
2
(4.9%)
6
(14.6%)
12
(29.3%)
11
(26.8%)
韩国自愿报告系统报告
17
TCAS 139 52
(37.4%)
29
(20.9%)
19
(13.7%)
26
(18.7%)
9
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航空翻译 www.aviation.cn
本文链接地址：
世界民航安全信息3(155)
