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世界民航安全信息2004 年第11 期（总25 期）
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报告指出，“包考一名非值班管制员通知飞行机组其空中交通服务（ATS）不能
用，着陆由他们自行决定。领航员收到这名管制员的通告后，未索取包考机场的
主要
天气和当前高度表设定的相关信息。”
此时正值临海季风吹过当地北部陡峭的海岸带，从而形成了机场的IMC。有目击
者说，云底高大约离地1,000 英尺，能见度约1,500 米（0.9 海里），低于公布
的NDB
进近程序的最小值。
飞机接近机场时为西南航向。领航员建议机长先通场飞行再进近，参见图1。机
长同意后，说将以135 度航向（杰普逊机场航图上公布的14 号跑道的磁航向）
通场
飞行。公布的14 号跑道NDB 五边进近的航向为146 度，与135 度航向不一致。
机长
未就通场飞行高度及进近期间的飞行高度通告其他机组人员。
领航员说，“好，我们将
左转，我给你着陆数据，没
问题。”
报告称，副驾驶和飞行
工程师均未就通场飞行和进
近提出任何问题或任何异
议，飞行员也没有提出备用
方案。
通场飞行期间，机长根
据领航员对14号跑道入口的
距离喊话，及距跑道中线延
长线的侧偏距离操纵飞机。
喊话是基于已输入机载全球
定位系统（GPS）导航设备
的跑道入口的航路点。
航路点坐标是从杰普逊
机场图和14 号跑道NDB 进
图1 IL-76 的飞行轨迹
事故预防
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近图上公布的信息中获得的。报告称，航图对NDB 的描述有误，偏离14 号跑
道的西
北侧；实际上NDB 位于14 号跑道的右侧。结果，输入GPS 导航设备的航路点
位于
跑道入口东南2.5 公里（1.4 海里）。
机组进行通场飞行，未放起落架和襟翼。14:51，飞机距NDB 约13.7 公里，这
时，
机长说他正保持400 米（1,312 英尺）的场面高度。报告称，那时飞机比公布的
该地
区最低安全高度低了178 米（584 英尺）。
报告称，飞机的飞行数据采集系统出现了故障，飞行数据记录器（FDR）未能记
录无线电高度、垂直速度和滚转信息。
CVR 的信息表明，飞行机组未按无线电高度表对气压高度表进行交叉检查，未
将无线电高度表基准设定到最低下降高度，也未监控自动定向仪来确定相对于
NDB
的位置，也未使用机载导航设备确定风向和风速。
14:54，飞机接近14 号跑道中线延长线，这时领航员告诉机长向左转到航向为135
度。机长没有立即转弯，飞机飞过了跑道中线延长线。领航员告诉机长左转到105
度
航向。
报告称，“如果那时飞机处于目视气象条件（VMC）下，并且可目视机场，机
长
就不可能穿越中线延长线。也有可能飞机处于VMC 下，飞行机组由于云的遮挡
而看
不到机场。CVR 数据显示，飞机几乎飞到跑道上空后，领航员才可能看见跑道。”
飞机飞过14 号跑道的末端，机长操纵飞机飞到机场标高以上500 米（1641 英
尺）。
根据领航员喊话，机长飞左起落航线，使飞机重新对准跑道中线延长线，进行首
次进
近。
14:57，飞机在第三边时，领航员问机长能否从左窗看到跑道，机长说没看见。
机组调整好着陆状态。五边时，机组比预期的提前看见了跑道。
14:59，副驾驶喊道：“跑道入口！”
机长说，“入口。我们已经穿过跑道。”
报告称，这时飞机在14 号跑道入口以北约1.04 公里（0.56 海里），几乎直接朝
向
NDB。机长说他们已经穿过跑道时，领航员可能认为飞机已在跑道上空，于是
对跑道
入口航路点进行了4 公里（2 海里）的修正后，准备第二次进近。修正后航路点
位于
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跑道入口西北1.65 公里（0.89 海里）。
机长操纵飞机飞到机场标高400 米处，并根据领航员的喊话飞左起落航线。
15:04:42，领航员告诉机长左转至135 度航向。几秒后，他说：“现在我们正飞
过着陆
航向；距离……为4 公里（2 海里）。”
15:04:54，领航员说：“正好200 米，距离是3 公里（1.6 海里）。”此时，FDR
显
示机头突然下沉，最低油量告警，这表明4 台发动机每台还剩2 吨（4,400 磅）
燃油。
报告称，最低油量告警是虚假告警，系突然下沉引起的。调查员认为，飞机有足
够燃油从包考飞到印度尼西亚的古邦（距包考西南380 公里/205 海里）备降，
然后再
飞往印度尼西亚的马加撒（古邦西北750 公里/406 海里）。马加撒是计划航路
的经停
站，下一站是泰国的罗永。
报告称，过于担心延误影响了飞行机组的正确决策。
报告指出，“飞机到达包考时已经晚点9 小时，如果备降古邦，待天气好转时再
飞回包考，到达泰国罗永的时间可能会晚点12 小时。在此种情况下，飞行机组
决定
在包考降落的原因是迫于时间的压力，过多地考虑了时间，而非安全。”
15:04:59，领航员告诉机长保持当前航向，飞机距跑道3.5 公里（1.9 海里）。
机长说：“好的！”他保持136 度航向。
15:05:07，领航员说：“无线电高度表，300 米，继续下降……当前距离3 公里
（1.6
海里）。”几秒后，领航员告诉机长飞机距跑道入口2 公里（1 海里）。
15:05:17，飞机大约位于机场标高以上200 米（656 英尺），此时领航员说：“我
们到了跑道上空。”
机长把下降率增大到1,080 米/分（3,543 英尺/分），并说“增大”。
飞行工程师误认为机长是命令增加推力，于是他向前推油门杆并说“已增大”。
报告称，这一动作很可能严重分散了机长的注意力，并很可能转移了机长操纵飞
机的
注意力。
机长说“不对，我增大了垂直速度”，并后拉油门操纵杆。这时，飞机已下降到
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世界民航安全信息3(108)
