曝光台 注意防骗
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英尺时遇到了结冰。稍后机组建立平飞，失速告警系统激活，飞机向左滚转。
报告指出，“飞机对副翼操纵和升降舵操纵仍然反应迟缓，直到飞行机组把飞
机下降到11,000 英尺。”机长说，爬升时机体上堆积了少量的混合积冰，但他
没有启用除冰带，因为他担心会发生“冰桥”。报告称，这种担心是没有理由
的。“典型的冰桥只在结冰附着在膨胀的管子[除冰带]周围并且管子收缩后仍
然存在时出现。这导致冰下空洞，使得管子能在‘冰桥’下膨胀、收缩，使积
冰不能从机翼上清除。如果防冰系统（包括除冰带）维护得当，还没有文件记
载过现代涡轮螺桨飞机上有过除冰带“冰桥””。
1998 年11 月11 日，一架萨伯340A 在澳大利亚飞定期公共运输航班时，出
现
了积冰。稍后飞行机组操纵飞机右转，在Eildon Weir, Victoria 上空加入等待
航线,飞机失速了，向左滚转约126 度，低头下俯约35 度。10 秒后，飞机下降
了2,300 英尺，之后机组恢复了对飞机的操纵。机组告诉空中交通管制部门说
他们遇上了颠簸。[飞行乘务员受了轻伤；两名飞行员和28 名乘客都没受伤。
ATSB 在它的最终事故征候报告中列出的一些重大因素，包括：机组听任空速
降低到低于公布的等待速度；飞机失速前失速告警系统没有激活。]
巴瑟斯特事故征候报告称：“机组依靠人造失速告警系统来提醒他们失速的即将
发
事故预防
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生。然而，事故征候说明了，飞机在结冰条件下，有可能在发生失速时，机组只
收到很
少的告警或根本没有告警。
基于对事故征候调查的发现，ATSB 建议澳大利亚三家航空器运营人——黑泽尔
顿
航空公司，麦克航空公司和地区快运公司——“注意萨伯340 飞机在结冰条件下
可能没
有告警就失速，并相应提醒他们的飞行机组。”
航空失事调查委员会（AAIB）建议CASA“检查这次萨伯340 在结冰条件下没
有
告警就失速事故征候的周围环境，并采取适当措施以确保澳大利亚的萨伯340 机
队的安
全”。
AAIB 建议萨伯飞机“改进全球萨伯340 飞机机队的失速告警系统，以便在结冰
条
件下飞行时能就即将发生的失速给机组提供足够的告警”。
报告称，出事飞机的运营人采取了以下措施：
审核了标题为“冷天气运行”的草案，作为SOP 中新的章节，包含了关于结
冰条件下运行的扩充资料和从滚转混乱的恢复，以强化该事故征候调查中得出
的结论；
SOP 经过修订，以纠正AFM、AOM 和SOP 之间的不一致；
在飞行模拟培训中包含了“失速恢复、异常姿态恢复、结冰条件下运行以及
盘
旋进近最小机动速度”等的培训。
世界民航安全信息2004 年第12 期（总26 期）
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机场运行
维修机械师在停机坪检查防冰罩时为螺旋桨所伤
第30 卷第4 期2004 年7－8 月
2001 年5 月11 日，当地时间大约8:15 分，一位最近雇用的维修技工在走近一
架福
克F- 50 右发动机旋转的螺旋桨叶片附近时，被叶片打中，严重受伤。该飞机是
由荷兰
皇家航空城市短途公司（KLM Cityhopper）运行的KL1172 航班。这次螺旋桨伤
人事件
是在荷兰阿姆斯特丹的斯希普霍尔机场的B 停机坪做飞行前检查时发生的。
荷兰运输安全委员会（RVTV）说，两位飞行员，两位乘务人员以及26 名乘客
无
一人受伤；飞机受到轻微损伤（一个螺旋桨叶片的叶尖缺失了1.0 厘米/0.4 英
寸）。荷
兰运输安全委员会在它的最终事故报告中已经确认了下列原因：
“该维修人员被迫执行他没有接受过适当训练的任务；”
“[地面主管工程师]允许该维修人员独自负责飞机的离港勤务；”
“该机械工本能地走向了飞机尾部去检查；”
“由于当时的灯光条件，该机械工没有看见螺旋桨。”
荷兰运输安全委员会说确认了下列有关因素：
“无论是荷兰皇家城市短途公司还是马丁航空公司维修及工程公司（Martinair
Maintenance and Engineering[MME]）都没有对目视检查防冰罩工作进行明确说
明；
“[荷兰皇家城市短途公司]以及MME 公司都对进行防冰罩检查所涉及的风
险
考虑不足；
“没有建立正式的制度使[地面主管工程师]能对维修人员的能力做出正确的
评估；
荷兰运输安全委员会说，机场警察与其他专业人员之间合作的不足，阻碍了
对于紧急事件的处理和事故调查。调查人员还发现主管人员知道该维修人员以前
只维修过涡轮喷气机，而且外场维护经验有限。
——FSF 编辑
机场运行
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“该机械工不具备任何螺旋桨飞机有关的外场工作经验；
“[在飞机上]没有任何的目视告警标示出螺旋桨的危险区域；
“在起动发动机前，不允许使用辅助动力装置[APU]供气来检测防冰系统工
作；
“灯光条件可能使得难以看清飞机尾部。”
根本原因是航空承运人的安全管理系统中缺少一张有关危险的清单（包括对F-50
飞机离港勤务的评估），以及在飞机离港勤务工作中对《荷兰职业安全与健康法》
的执
行力度不够。
这位28 岁的维修技工获得了英国伦敦城市行业协会颁发的飞机维修技术资格证
书，还在爱尔兰的Shannon Aerospace 宇航公司接受了波音737 系列机身维修的
培训，
并且在1992 年到1998 年都受雇于这家公司。他的工作没有机型分类。依照合同
规定他
从1999 年2000 年一直在此工作。2001 年他与MME 公司开始签订合同。当他
通过一
家爱尔兰航空人事机构与马丁航空维修与工程公司签订5 个月的合同时，其工作
经验只
限于涡轮式喷气飞机，主要是大修任务。在被螺旋桨击伤以前，他只在基地进行
了一周
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世界民航安全信息3(124)
