曝光台 注意防骗
网曝天猫店富美金盛家居专营店坑蒙拐骗欺诈消费者
机场标高162 米（531 英尺）以下。公布的14 号跑道按NDB 进近的最低下降
高度是
531 英尺。
事故预防
21
报告指出，“其他机组人员未对如此高的下降率提出异议，也未提醒机长进近不
稳定。”
报告称，机长和副驾驶正在注视飞机外边，试图查看地面情况，而没有监控飞行
仪表，直到撞击前两秒一直保持着较高的下降率。
15:05:31，副驾驶说：“唉，增大高度！”
机长操纵升降舵，使机头上仰，但没有增加推力。报告称，由于飞机的惯性及距
地面太近，机长尝图避免撞地，但未成功。15:05:34，CVR 数据显示飞机第一
次发出
碰撞的声音。
飞机撞到了树上，右翼尖撞到了尚未建成的房子，造成房屋严重毁坏；房屋主人
没有受伤。接着飞机又撞上凸起的地形（是一些位于跑道中线延长线上的露出地
表的
珊瑚色的岩石），凸起的地形位于机场（Caicido 村附近）西北约1.9 公里（1.0
海里）。
事发地点标高1,565 英尺——比公布的14 号跑道入口标高（1,729 英尺）低164
英尺。
报告称，“Caicido 村的三名村民看到飞机穿出低云后冲向地面。飞机撞树前的
一
瞬间其中一名村民就站在这棵树附近。飞机碰撞前在另一位居民身旁飞过时，被
飞机
的喷气流吹倒在地上。”
事故发生后约5 分钟，救援小组和消防车来到事故现场。事发地点的天气条件是：
低云、小雨、能见度200 到300 米（656 到984 英尺）。事故引发了几处大火，
火一直
燃烧到16:40 以后，其中一处被描述为“熊熊大火”。
由于机上人员被严重烧焦，火后尸检时遗体无法辨认。
报告称，“同样，也无法对所有人员进行毒物检查。因此调查没能确定是否有什
么生理因素对机组人员产生不良影响。”
CVR 的记录中没有近地警告系统（GPWS）发出的任何先兆告警。GPWS 下降
率
过大告警本应在撞击前9 秒左右发出。调查员无法确定当时GPWS 工作是否正
常。
报告指出，“飞机残骸中未能找到GPWS 组件。从而不能对GPWS 所有元件进
行
技术调查以确定撞击前它的工作状态。”
报告称，事故缘于下列因素：
环境威胁，包考主天气状况较差及14 号跑道计划进近航线下方地形突起较
世界民航安全信息2004 年第11 期（总25 期）
22
大；
机组计划不周；
机组之间协作不够；
机组未遵照标准运行程序；
忽视了公布的仪表进近程序；
机组有意低于MDA（H）下降；
机组对计划采取的动作可能会产生的危险，明显缺乏正确判断和/或未予以重
视。
报告称，“机组制定的用于包考机场进近的用户临时程序偏离了常规，忽略了它
们都内嵌在已公布的非精密仪表进近程序中的设计中的安全标准和危险处置措
施，整
个机组对包考进近期间的情景意识和地形意识似乎缺乏，撞地前，机组无人认识
到需
要复飞。”
报告指出，的CFIT 检查单是评估CFIT 风险的一个重要工具。
调查员对照检查单，发现澳门至包考的计划航班CFIT 风险很高。报告称，飞行
机组
似乎未意识到这种高风险，也没有意识到他们决定在包考执行临时进近程序时风
险会
进一步增加。
基于事故调查结果，ATSB 提出以下建议：
东帝汶政府应与联合国航空运行部门进行联系，制定并颁布经过批准的用于
包考机场的仪表进近图和机场图，提高进场飞机的飞行安全；
东帝汶政府应与杰普逊Sanderson 联系，确保提供向的适当的仪表进近图和
机场图的最新经批准的资料，并确保东帝汶政府批准的航图由杰普逊
Sanderson 公布，以提高包考机场飞机的飞行安全；
东帝汶政府应审查ATS 服务的恰当性以及进入包考的非联合国成员国飞机
运行的便利条件；
东帝汶政府应与联合国航空运行部门联系，抓紧制定程序，通知进入包考运
行的但非执行维和任务飞机当前天气细况及高度表设定程序；
东帝汶政府应与联合国航空运行部门联系，审查非联合国飞机在机场的运行，
事故预防
23
以提高运行安全；
当务之急，联合国航空运行部门应帮助东帝汶政府制定并颁布包考机场的经
批准的仪表进近图和机场图，提高进入包考运行的飞机的飞行安全。
东帝汶CAD 建议，国际民用航空组织应“将事故最终报告中有关安全资料的
信
息公布与众，鼓励所有非英语的缔约国将本事故报告翻译成母语，提高对报告中
安全
资料的理解”。
报告称，该事故引出的安全措施包括以下内容：
CAD 发布NOTAM，禁止非联合国维和飞机在包考进行NDB 进近；
CAD 表示，在航行情报手册中将包含一些信息禁止飞行机组执行用户临时的
GPS 进近；
CAD 和杰普逊撤消他们的包考机场图和NDB 进近图，随后CAD 发布了最
新航图；
CAD 和澳大利亚ATS 当局及印度尼西亚ATS 当局协调，确保进入东帝汶空
域的机组都应与Dili Comoro（印度尼西亚）进近管制建立无线电通信，从而
获得ATS 服务；
联合国表示，将考虑在包考为非执行联合国人道主义维和任务的飞行机组在
特殊情况下提供ATS。
世界民航安全信息2004 年第11 期（总25 期）
24
自愿报告系统报告
英国CHIRP 乘务报告FEEDBACK（13 期）
2004 年秋
编者的话
我要对那些提交调查表的热心人士表示感谢，使我们终于有机会阅读你们所反馈
的这些意见。我们近期一共发出了35,000 份调查表，迄今共收回717 份，回收
率为2.1
％。这听起来好像不太理想，但是对于这类调查来说，这一数字是正常的。根据
反馈
的情况来看，有89％的人对英国CHIRP 乘务组项目表示赞赏，并表示如果需要
的话，
他们会考虑将来向CHIRP 提交报告。有99％的人认为乘务组能提交保密报告是
个好主
中国航空网 www.aero.cn
航空翻译 www.aviation.cn
本文链接地址：
世界民航安全信息3(109)
