曝光台 注意防骗
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在下
降过程中飞机性能会与可用的剩余发动机推力相匹配来增加空速。”
由于没有CVR 数据，无法确认失速告警系统是否被激活。然而，调查人员得出
了
这样的结论：“飞行机组没有意识到将要发生失速，从而使飞机发生失速，并且
无法改
出。”
飞机在1,361 英尺高度撞树，随后撞地。机场高度为1,378 英尺。
报告指出：“从飞机撞树的位置到机身尾部停止点的水平距离大约有130 英尺（40
公里）。飞机从树之间下降机翼与飞行航径向下成26 度角，与地面航径成180 度
角。
尸体解剖报告说，机上乘客由于连续撞中造成的多处外伤致死。对组织样本和液
体
样本进行的毒物分析结果表明，没有发现任何合法药品或违禁药品的迹象，也没
有发现
乙醇和一氧化碳。
包括失速告警系统和防冰系统在内的部分飞机系统损坏严重，调查人员无法确定
撞
击前这些系统的形态和工作状态。
发动机厂商加拿大的普惠公司对发动机的检测表明，撞击中发动机运转正常。汉
泽
尔螺旋桨制造公司对螺旋桨的检测表明，叶片角度对应于飞行功率慢车位上。
报告称，尽管Aviation Charter 包机公司在美国联邦航空局（FAA）的监督下按
照
FAA 标准指南运行，但是监督力度还不足以发现公司现存的与标准指南的差异。
例如，事故后与公司地面理论教员和总飞行师的谈话表明，地面训练没有按照公
司
的训练手册教授CRM。报告称，尽管《联邦规章》（FARs）135 部没有要求公
司向飞行
世界民航安全信息2005 年第2 期（总28 期）
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员提供CRM 训练，但是公司训练手册包含的一个FAA 批准的CRM 训练模块中
要求向
飞行员提供指导。
另外，报告说事故调查发现表明，135 部要求进行双人制操作的即期运营人必须
进
行CRM 训练，即使他们运营的飞机审定为单人制操作。
报告称，Aviation Charter 包机公司现存的缺陷原本可以在FAA 的日常检查时发
现。
报告指出：“FAA 要求对135 部的定期航班运行进行航路检查而对135 部的即
期运
行没有此项要求，尽管FAA 认为航路检查是保证有效监督的最好办法之一。”
报告称，在商业运行的很多事故和事件当中都涉及到了飞行机组无法正确地保持
适
当的空速这一问题。
例如，NTSB 对在1982 年以来的至少11 起涉及135 部和至少7 起涉及121 部航
空
承运人的事件进行了调查，这些事件的原因或者起作用的因素是在进近或着陆阶
段中失
速或无法保持空速而不是结冰。另外，NTSB 还对其他因机体结冰产生的阻力和
飞行员
疏忽引起空速明显下降而发生的事件。
报告说，低空速告警系统能够帮助避免这类事故和事件的发生。
报告指出，“NTSB 认为虽然开发和要求使用低空速告警系统偏离以前可接受的
理
念：所采取的由飞行机组的警惕性和现有的失速告警系统提供充分的低空速意
识。然而，
这起事故的情况和以前涉及飞行机组缺乏低空速常识的事故表明，飞行机组的警
惕性和
现有的失速告警无法充分可靠地避免危险的低空速情况。”
基于以上结果，NTSB 向FAA 提出了以下建议：
“象对FAR 121 部运行和135 部通勤运行那样，对所有FAR 135 部即期包机
运
行进行航路检查、观察地面训练、飞行训练和熟练性检查，以确保飞行员训练
和飞行运行的充足性、质量和标准化。（A-03-51）”
作为对A-03-51 号建议的回复，FAA 告知NTSB，由于即期运营人没有固定的
航班计划，并且一般是座位数量有限、没有观察员座椅的小飞机，所以很难进
行航路检查。FAA 称他们现在对即期运营人的安全监督已经足够了。
“要求实施双人制机组飞行的FAR 135 部即期包机运营人按照121 部N分部
（训
练大纲）和O 分部（机组资格审定）规定制定并实施FAA 批准的CRM 训练大
纲。（A-03-52）”
事故预防
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作为对A-03-52 号建议的回复，FAA 称对135 部的修订，包括要求由“两人制
机组飞机运营人”进行CRM 训练将纳入计划于2005 年公布的规章制定提案通
告里。
“召集一个由航空器设计、航空运行和航空人为因素专家组成的专家小组，
包
括来自美国国家航空航天局的代表，来确定在按照FAR 121 部和135 部规定从
事商业运行的飞机上安装低空速告警系统的要求是否可行，并提交一份专家小
组结论报告。（A-03-53）”
“如果安全建议A-03-53 中的专家小组确定在按照FARs121 部和135 部规定
从
事商业运行的飞机上安装低空速告警系统的要求可行，那么基于该专家小组的
结论制定安装低空速告警系统的要求。（A-03-54）”
作为对A-03-53 号建议和A-03-43 号建议的回复，FAA 称，他们“也同NTSB
一样关注飞行机组低空速意识的认识问题”，并将结合事故数据分析“确定为解
决该安全问题需要采取的措施”。FAA 还说“现在的很多运输飞机都包含一个
用
于提供改善的低空速意识的附加空速指示器。…现在这类显示器在不很先进的
通用航空飞机上也已经可以使用了。
世界民航安全信息2005 年第2 期（总28 期）
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事故追踪
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