曝光台 注意防骗
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力……
不同部门分别向机长和副驾驶进行了四次询问，并且两次询问乘务人员。
协调不当也导致机场已经建立的应急处理系统无法启动，使得机组不清楚已通知
了哪些组织，帮助乘客和机组成员的工作存在重复现象。
报告指出：“当荷兰皇家城市短途公司的机坪协调员第一个到达现场时，他报告
说
当时根本没有协调，所以他就承担起了协调工作。维修技工佩戴的耳机扔在地
上……由
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于没有意识到这些东西对调查组可能有价值，后来马丁航空维修与工程公司的工
作人员
把耳机扔了。”
RVTV 调查发现现有的程序没有明确授权由谁——地面主管工程师和/或维修
技工
——来进行目视防冰罩检查，以及这项检查是否包括在离港勤务或维修任务的工
作规定
中。
然而，《荷兰职业健康法》中规定，应将如旋转的螺旋桨或喷气流这样的危险告
知
所有的离港服务人员，并且应有具体的安全措施保护他们远离机坪危险。
报告称：“对于[F-50 防冰罩]程序潜在的危险，无论是荷兰皇家城市短途公司
还是
马丁航空维修与工程公司很可能都没有完全设想到。在任何情况下，双方都没有
建议对
危险清单进行评价和评估；例如，较低的递光可见度、夜间、地上的湿滑情况或
起动发
动机来代替APU。公司也没有警告工作人员有任何潜在的危险。”
时间压力还包括地面主管工程师知道还有3 架飞机将准时进场而他又不知道其
他
地面主管工程师何时或是否能到。
报告称：“我们相信当地面主管工
程师问维修技工能否单独完成出事飞
机的离场服务时，维修技工很难拒绝。
因为该维修技工以前没有螺旋桨飞机
工作的经验，所以他无法判断是否能单
独完成该航班的离港勤务任务。他欣然
接受了摆在他面前的任务。在事发的
前一周，他在监督之下完成了一架
F-70[一种发动机安装在尾部的涡轮式
喷气机]的出港勤务。”
如果出事飞机旋转的螺旋桨前部
有灯光，那么黑色螺旋桨叶片的黄色叶
尖就能形成一个非常清楚的黄色圆弧。
报告指出：“这与由飞机机身、背鳍、垂直尾翼、右机翼以及右安定面形成的阴
影
是有关的。从这个位置[内话面板] 看尾翼上的防冰罩，他本应看见与阴影区形
成强烈
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对比的明亮的逆光背景。如果他移动到旁边的明亮处看尾翼的话，他则会直视太
阳。”
荷兰运输安全委员会的报告提出了以下建议：
MME 公司和荷兰皇家城市短途公司应在他们的安全管理系统中评估实际的
危
险并将它们限制在“尽可能低的水平”，包括在螺旋桨或APU 附近的工作人员
的要求。他们也应该“建立对小型事故的应急处理制度”；
MME 公司应规定所有签约雇员的权利、责任和限制条件；向所有的签约雇
员
提供补充培训；并保证公司人员能完全了解在他们监管之下的任何签约人员的
权利、责任和限制条件；
荷兰皇家城市短途公司应对安全实施螺旋桨飞机防冰罩检查所要求的附加措
施进行评估；
阿姆斯特丹史基浦（Schiphol）机场制定一个关于“小规模事故”应急处理预
案，包括协调目击者证词；荷兰社会事务及就业部的劳工监察处应加深对进行
飞机离港勤务人员面临的所有危险的认识；欧洲联合航空局应考虑制定离港勤
务的安全规则。
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气象观测中高度表拨正值差错
第30 卷第5 期2004 年9－10 月
气象观测员所提供的错误高度表拨正值，在未被察觉时，会使航空器飞行员处于
危
险境界，如丢失垂直间隔、与地面或地面上的障碍物发生撞击等。通常他们会犯
的人为
差错有以下几种，如误读水银气压计或刻度、数据换算错误、听错口述信息或在
键盘输
入时漏打数据。
加拿大航行组织（Nav Canada）的航空气象服务经理John Foottit 说：“在仪表
天气
条件（IMC）或夜间环境下，按照仪表飞行规则（IFR）进近时，飞行员最为关
心的安
全问题就是日常航空天气报告（METARs）中的错误高度表拨正值。这是因为因
高度表
拨正值的一个细小差错都有可能引发一场事故。”
加拿大的高度表拨正值，源自自动气象监测系统（AWOS）和另外三种气象监测
地
站的观测人员：第一种是分布在北极地区小型社团组织的机场无线电电台的观测
员；第
二种是仅负责气象报告的签约观测员；第三种是飞行服务站所属的除执行气象监
测任务
之外同时还要负责向飞行员提供咨询服务和控制车辆进入机场活动区的专职人
员。
Foottit 还说：“如果一份METAR 中有一项必须是正确的，那就是高度表拨正
值；
其次是精确的风速和风向，尤其是在不干燥的跑道上进行侧风着陆时。这两个因
素是在
仪表飞行规则下运行时，对安全起的决定性的因素。”
加拿大的空中导航系统已于1996 年11 月私有化。在Nav Canada 与加拿大的一
个
政府部门气象服务部（MSC）之间达成的一份协议中，包括了一个MSC 性能测
量系统，
该系统每个月要提交一份天气服务的质量保证报告。最初的报告用于量化以下内
容：
地面气象观测中的资料错误，包括高度表拨正值的差异；
特定机场的气象预报的准确性；
1997 年，高度表设置中意想不到的人为因素错误比例引起了加拿大有关当局
的警觉。他们成功地预防了几乎所有这些类型的错误。
——FSF 编者
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气象监测的及时性。
Foottit 说：“1997 年9 月，性能测量系统的第一份结果出来时，没有发现高度
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