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Sheaff 说,已经有超过1,000 件装置被一些国家的ARFF 部门和驾驶员训练
机构所使用,一些新的ARFF 车辆上也要求安装这种装置。
这些措施可以有效的防止20 世纪90 年代所发生的几类ARFF 车辆地面侧滚
翻转事故,但是它们的有效性的肯定还需要机场一如既往提供资料,来支持这项
正在进行的安全研究。
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事故预防
公众关心的飞行安全问题
第61 卷第6 期2004 年6 月
2001 年11 月24 日,当地时间22 点06 分,由Crossair 航空公司机组驾驶的
英国宇航公司制造的Avro146-RJ100 在VOR/DME(甚高频全向信标/测距仪)
引导下,夜间仪表飞行气象条件下在苏黎世(瑞士)机场向28 号跑道进近。飞机
撞地。两名机组人员,一名乘务员,二十一名乘客死亡。一名乘务员和四名旅客
重伤,另三名旅客和一名乘务员轻伤或无伤。
瑞士航空器事故调查局(AAIB)在事故调查的终结报告中提出以下事故原
因:
机长有意的把飞机下降到低于标准VOR/DME 进近最低下降高度
(MDA)而没有看见要求看到的进近灯光或跑道;
副驾驶没有去阻止飞机继续在最低下降高度以下飞行。
报告提到下列因素促成事故:
苏黎世机场28 号跑道进近道没有安装越过最低安全高度时发出警报的
装置(最低安全高度告警MSAW);
在很长一段时间内航空公司负责人未对这位机长的飞行技术进行正确
评估。当发现他的飞行缺点时,负责人员没有采取适当措施;
机长集中注意力和做出适当决断的能力以及分析复杂进程的能力因疲
劳而恶化;
进近时机组成员间任务分配不合理,而且没有遵守航空公司要求的程序;
支线喷气式客机未按非精密进近程序飞行
在苏黎世造成可控飞行撞地事故
飞行机组在连续下降过程中既没看到跑道,又没有见到进近灯光,飞机
下降到低于公布的下降最低高度,在机组开始复飞时撞地。
——FSF 编辑
世界民航安全信息2004 年第9 期(总23 期)
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飞行机组使用的进近图上没有标明飞机撞毁的小山的范围;
在机场测定的能见度不能代表28 号跑道进近扇区的能见度,因为它与实
际情况不符;
在发生事故时,有效的目视最低条件不适合作标准的VOR/DME(28 号
跑道)进近。
在事故出现的阶段,Crossair 航空公司经营支线航空运输。有80 多架飞机,
机型包括Avro146-RJ85/100、MD-83、EMB-145 和Saab2000,员工约3,500
人。
机长,57 岁,有航线运输飞行执照,飞行小时19,555,其中包括飞该型飞
机的287 小时,他以飞行教官和不定期航班驾驶员身份开始他的飞行生涯。1979
年Crossair 航空公司雇他作为Swearingen Metroliner 公司的驾驶员。1981 年,他
又成为Horizon Swiss 飞行学校的兼职飞行教官。
报告说,按照他自己的请求,1982 年5 月31 日,他离开了Crossair 航空公司。
Crossair 航空公司对他的机长能力评定在中等之上。
离开Crossair 航空公司后,他还做着该公司的合同兼职机长,飞Saab340。
1994 年1 月1 日,他重新回到Crossair 航空公司,作为全日工作人员.但他继续
在
Horizon Swiss 飞行学校做兼职飞行教官。报告说,该机长偶尔会在早上到飞行
学
校做教练飞行,下午回公司飞航班。
Crossair 航空公司飞行手册规定对飞行机组人员的飞行小时和值勤小时要累
加计算,其中要包括本公司和为其他公司服务的全部飞行和执勤小时。
报告说,Crossair 航空公司和Horizon Swiss 飞行学校都没有对飞行机组人员
在不同单位的飞行时间和休息时间进行监督。
1995 年和1996 年,该机长没有通过MD-80 改装训练课程。报告说,他使
用MD-80 的数字飞行制导系统时有困难。他的手动操作也不适当,“分析和在
适当时间做出决断的能力有限。”
报告说,Crossair 航空公司对该机长的评价表明“他不能一贯地严格遵守标
准操作程序。”列举了下列事件:
他错误的认为Saab340 飞机在重量压在机轮上时,起落架就不会收起。
1990 年2 月21 日,他在指导学生训练时,按了起落架手柄下位锁解除
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按钮,学生把起落架手柄提向收起位。起落架收起,飞机损毁,他被免
除飞行教官职务;
1991 年1 月25 日,在航路检查时,他不遵守管制员的速度限制,飞入
一架波音747 的尾流,他也省去了进近检查和着陆前检查,在一名乘务
员客舱中站立的情况下,飞机着陆;
一名副驾驶告诉检查员,1995 年12 月,他和这位机长在仪表气象条件
下进近,他们以每分钟4,000 英尺的下降率,空速200 节下降至无线电
高度300 英尺,近地警告系统和超速告警系统在进近开始前被断开;
在苏黎世事故后,Crossair 航空公司又发现了1999 年3 月21 日的一次
事件。该机长在意大利的一个山区机场目视进近。在五边时,旅客发现
道路上的标志是意大利文。可该航班的目的地机场是在此以北50 千米
(27 海里)的一个德国机场。飞机复飞通过一个山隘才飞往目的地机场。
2001 年,该机长完成了BAE146—RJ100 的改装培训。报告说,教练员在这
位机长的熟练程度检查表上对他的课程和航路培训的表现都作了肯定。
报告说“没有指出错误,也没有提到其他地方需要改进”。
报告说,对机长的能力在不同的改装培训时的不同评价说明:某些专家和飞
行教官在评价时用了不同的标尺,没有看出存在的不足。航空公司也没有将该机
长工作期间的这些表现放在更宽阔的视野中,认识他的一般性表现和基本习性来
采取适当措施。
副驾驶25 岁,有商业驾驶员执照,飞过490 小时,其中包括飞该机型的348
小时。他于2000 年在Horizon Swiss 飞行学院得到商业驾驶员执照后,受雇于
Crossair 航空公司,本机机长当这位副驾驶在飞行学院做学生的时候,教过他的
仪表飞行。
事故前一天,7 点15 分到9 点57 分,该机长在飞行学校指导了两位学员的
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世界民航安全信息3(75)